肝占位病灶在超声引导下的穿刺活检

少数肝占位病灶声像图表现不典型,超声不能提示诊断的,往往CT、MRI也不能有较明确的诊断。所以,部分病例的定性诊断仍需要病灶处穿刺活检或手术后病理获得。为此,本文对我院超声科在2006年1月~2007年12月间行肝内占位病灶穿刺活检的病例进行。
1　资料与方法
1.1　病例　本院住院病人82例,门诊病人30例。其中肝内实质性占位病灶101例,囊实性占位11例。男性87例,女性25例;年龄7~74岁,平均53.1岁。全部病人术前凝血酶原时间测定正常或纠正至正常。术前或术后行肝动脉造影49例,所有病人均行血清甲胎蛋白(AFP)测定。
1.2　器械　超声仪采用Toshiba SSA-240A及Medison SA-6000,探头为常规腹部超声探头,频率3.5MHz。穿刺活检枪选用16~20G,大多选用18G。
1.3　方法　灰阶超声扫测整个肝脏,发现病灶后测量大小,观察肿块的形态及内部回声;部分病例行彩超检查观察肿块内血管分布及走行。选择穿刺病灶,确定进针点后标记。局部皮肤消毒、铺巾,用消毒塑料袋包住探头后再次确定进针点与方向,1%利多卡因局麻后在超声实时引导下进针,针尖到达预定的病灶部位时,推进针芯,触发板机后迅速退针,观察针槽内组织的颜色、质地和长度,置于消毒滤纸片上,放入10%福尔马林溶液固定后送病理科。
2　结　　果
接受超声引导下肝脏占位病灶穿刺活检的病人112例,平均每病灶进针1.5次。102例有完整资料。其中获确切病理诊断者85.3%(87/102);可疑诊断或不能帮助诊断者10.8%(11/102),其中临床疑诊为良性病变的26例中获不确定病理诊断8例,临床疑诊为恶性肿瘤的76例中获不确定病理诊断3例,假阴性4例,占3.9%,假阴性中有2例为介入后的病人(1例病灶仅1cm左右),无假阳性。
　在明确诊断的87例中,原发性肝细胞肝癌49例,肝转移性肿瘤及其他少见肝恶性肿瘤20例;良性病变包括硬化结节、肉芽肿、纤维瘢痕、炎性假瘤、肝结核等14例,肝脓肿4例。有2例穿刺后出血,1例经立止血注射治疗后2h出血停止;1例出现失血性休克,抢救2d,后家属因原发病重放弃治疗后死亡。无感染与其他器官损伤及种植等并发症发生。并发症发生率1.8%(2/112),严重并发症发生率0.9%。
3　讨　　论
3.1　穿刺活检的意义和适应证　尽管影像技术日益提高,能显示肝内1cm左右的占位病灶,结合声像图特征及临床资料能对大部分占位病灶作出定性诊断。但在下述情况下,超声等影像学检查常难以明确诊断:
    (1)在肝硬化基础上,部分AFP不高的癌肿小结节与硬化结节的鉴别及AFP轻度升高的肝硬化患者同时伴有低回声结节与肝癌结节的鉴别;
   (2)当肝内占位病灶为转移灶,原发灶定位不明确或有原发癌肿,但肝内病灶不能确定是否为转移灶;
    (3)部分肝脓肿病人临床表现不典型,加上早期抗生素的不正规使用,使得声像图表现不典型,难以与肝癌坏死液化等鉴别;
    (4)少数肝结核、局灶性结节增生等良性病变与肝恶性肿瘤的鉴别。而超声引导下穿刺活检是一种微创有效、方便的技术,可对上述诊断不明的肝内占位病灶进行定性诊断。
   3.2　影响穿刺结果的因素　判断穿刺结果以能获得确切的病理诊断为标准。本组有完整资料的102例病人中,诊断正确率为85.3%,假阴性率3.9%,可疑或不能帮助诊断者10.8%。确诊率稍低于国外(91%~93%)的报道。原因可能是本组病人包括良、恶性以及部分已接受过介入治疗的病人。根据我们的体会,影响穿刺结果的因素为
  (1)操作者的技术　对于1cm大小的小病灶可因部分容积效应造成穿刺针在病灶边缘而图像显示针尖在病灶中心的假象,影响穿刺结果。所以穿刺时应将探头多切面显示针尖,使之位于病灶中心。
   (2)病人的配合　在进肝包膜及肿块处,均应让患者短暂屏气,以免呼吸造成移动。位置不佳时,需让病人吸气后屏气或呼气末屏气,使病灶显示清晰。
    (3)肿块的大小　理论上讲,肿块越大越容易取得标本,其实,要获得病理诊断,还是小肿瘤阳性率高。本组病例,作者对5例病灶大小为9~12mm肝内占位病灶进行活检,均1次进针即取得满意标本及明确诊断,其中肝细胞肝癌3例,肝结核1例,手术瘢痕1例。分析原因主要是小的肿瘤内部结构均匀,无出血、坏死等病理改变,而较大肿瘤易出血坏死。因此为获得满意标本,避免假阴性,对于较大肿瘤应多方向多部位、周边取材,并结合涂片。本组有2例较大肿瘤组织学检查未发现肿瘤,而涂片找到恶性肿瘤细胞。
    (4)肿瘤是否经过　本组有2例在外院经过介入治疗但病理诊断不明,后活检病理诊断为少量异型细胞;另有2例介入治疗后活检病理未找到肿瘤细胞,为假阴性。
    (5)肿瘤的良、恶性　在本组临床疑诊为良性肿瘤的病人中,获不确定的病理诊断较恶性肿瘤为高,占72.7%(8/11),在临床疑诊为恶性肿瘤的76例中,仅3例为不确定的病理诊断,但有4例漏诊(其中2例为介入后病人)。
    (6)穿刺针的规格　通常,穿刺针内径粗者,所取标本满意。统计本组病例病理标本肉眼观,18G穿刺针所取标本较20G满意,其中1例用20G穿刺针所取标本不满意,再用18G穿刺针穿刺后获得较满意标本及明确诊断。根据我们的经验,肝脏肿瘤,尤其是体积小者,可选用18G,或20G穿刺针即可。
   3.3　严重并发症的预防　严重并发症主要指死亡、
   需要输血或外科手术治疗的出血、邻近器官的损伤、血气胸、腹膜炎、严重感染、麻醉药物过敏等,据有关报道严重并发症的发生率1%左右,本组发生率0.9%,与文献报道相符。本组发生的2例出血病人(肿块均<20mm),均用18G穿刺针,1例于穿刺后半小时内及时发现肝肾间隙少量积液(5mm液性暗区),即给予体外按压及立止血静脉注射后出血停止,次日来院复查B超发现积液消失;另1例为纵隔淋巴瘤伴肝内占位病灶病人,未能及早发现针道渗血致失血性休克,后因其原发病重家属要求放弃抢救而死亡。回顾这2例穿刺前均发现肿块内血供丰富,穿刺后能否及时发现出血对预后影响极大。因此,对病灶内血供丰富者,以便及时发现异常迹象,及时处理,这是避免严重并发症发生的关键。
文献：
[1] 郭清. 肝脏占位性病变超声诊断的临床价值(附62例报告)[J]广西医学, 2006,(10).  
[2] 孟繁坤,徐策,张海英,郑颖,丁蕾,李刚. 超声引导下两种穿刺活检术对肝病的临床价值[J]超声诊断杂志, 2006,(07).