连续性血液净化治疗重症急性胰腺炎的护理
【关键词】 胰腺炎，急性坏死性；连续性血液净化；护理
重症急性胰腺炎（SAP）是一种伴有全身典型全身炎症反应综合征的严重急腹症，可导致患者多系统器官功能障碍。SAP发病急，病情重，病死率高［1］。连续性血液净化（CBP）SAP的机制是清除或下调循环血中炎症介质，吸附内毒素、重新调节机体免疫系统等，在常规治疗的同时应用CBP效果良好，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 我科自2004年9月～2006年7月对10例SAP患者进行CBP治疗。其中男8例，女2例，年龄24～72岁，平均46岁。发病原因：胆道疾病5例，暴饮暴食或饮酒3例，高脂血症2例。所有患者均符合亚特兰大急性胰腺炎临床诊断及分级标准（1992）中的SAP，即合并器官衰竭或出现胰腺坏死、脓肿或假性囊肿等局部并发症的急性胰腺炎［2］。
1.2 治疗方法
1.2.1 常规治疗方法 均采用个体化综合治疗措施，采取充分的液体复苏，禁食，胃肠减压，胰酶抑制剂，预防性使用抗生素、营养支持等治疗。
1.2.2 CBP治疗方法 ①起病72h以内施行。②体外循环建立：10例患者均使用Braun Diapact CRRT机，以及配套的管道和F60滤器或德国贝朗医疗股份公司生产的中空纤维聚砜膜透析器HI PS15。采取右侧颈内静脉或右侧股静脉留置双腔导管，建立体外循环。③置换液：置换液配方按南京军区南京总的配方，结合患者具体情况适当调整电解质成分，用3L袋配制，现配现用。置换液输入速度为3.0～4.0L/h，采用后稀释方式输入。超滤量根据患者容量负荷情况进行调整，每日超滤量在500～3500ml不等。④抗凝方式：采用低分子肝素钠抗凝，首剂4000u，追加500u/h 或不追加，有出血或出血倾向者不用或酌减用量。⑤治疗模式与时间：采用连续性静脉—静脉血液滤过(CVVH)模式，血流量为200～250ml/min。每天持续时间≥8h，治疗时间3～7天，平均5天。
2 结果
通过对10例患者的治疗，9例于5～24天后血象及肾功能恢复正常，1例因循环呼吸衰竭死亡，病死率为10%。
3 护理
3.1 严密观察病情 由于SAP患者病情严重，采用多功能监护仪，连续监测生命体征，血氧饱和度，随时观察神志变化，定时监测中心静脉压，以便及早发现低血压。
3.2 保证机器正常运转，血路通畅 治疗前将电源线稳妥固定好，保证治疗期间机器的正常运转，以减少因停机造成的凝血。保持血路通畅，固定好股静脉导管，防止管道受压、扭曲、折叠、脱落。密切观察管路和透析器的变化。注意观察血滤器纤维颜色有无变深、血室有无凝血块，静脉壶的颜色有无变深、发硬，滤网有无凝血块，发现血滤器纤维颜色有一半以上变深，马上回血，更换滤器后继续治疗。
3.3 密切观察动脉压、静脉压、跨膜压的变化 动脉压报警，提示血流不足，要及时调整静脉导管的位置，以保证有充足的血流。静脉压增高提示可能出现管道折叠，静脉壶凝血，导管阻塞，应及时做出相应的处理。跨膜压升高时，提示血滤器凝血，及时回血，更换血滤器继续。
3.4 保持出入量、电解质、酸碱平衡 在CBP治疗中，保持出入量平衡至关重要，若超滤量过多，可导致低血压休克，不利于肾功能的恢复。若输入量过多，则可加重心衰、肺水肿。故要将超滤量和置换液量均衡分配在预定的治疗时间内超滤完成，并根据患者的血压、中心静脉压的变化，随时进行调整，每小时出入量并记录。定时检测生化指标，并根据检验结果，调整置换液钾、钠、钙、碱的入量，以维持内环境的稳定。
3.5 预防感染 CBP治疗时股静脉置管体外循环的建立，大量置换液的配置，置换液袋的不断更换，增加了感染机会，必须严格执行消毒隔离制度及严格无菌操作。导管穿刺口保持清洁和干燥，每天换药1次，发现敷料潮湿，及时更换。配制置换液时，所有接口严格消毒，现配现用。室内保持清洁、无菌，工作人员进出要更换衣服，戴口罩、帽子，限制非工作人员进出。
3.6 防止出血 根据患者的凝血结果及全身有无出血倾向，使用抗凝剂。治疗过程中要密切观察血液透析导管留置处有无渗血，全身皮肤粘膜有无瘀点瘀斑，切口有无渗血，引流管中有无血性液体流出，同时每2h复查凝血结果。一旦出现出血倾向或凝血结果异常，及时向医生汇报，调整抗凝剂用量，必要时应用止血剂及鱼精蛋白对抗。
3.7 加强营养支持 SAP患者由于禁食时间长，又处于高代谢状态，而CBP治疗在清除水分、炎症介质及代谢产物的同时，也清除了部分营养成分，因此必须补充足够的热量及营养，根据病情可行胃肠内营养或静脉营养，以提高人体免疫力及恢复能力。
3.8 心理护理 该病病情重，进展快，易致患者出现紧张、恐惧及焦虑心理，担心治疗效果、预后以及负担，应耐心解释、安慰患者，说明精神、心理因素对疾病治疗的影响，鼓励亲友轮流探视以安慰患者。
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［1］ 姚榛祥.重症急性胰腺炎治疗的认识［J］.中华肝胆外科杂志，1999，5(1)：56-57.
［2］ 沈魁，钟守先，张圣道.胰腺外科［M］.北京：人民卫生出版社，２０００：３２２.
