前哨淋巴结活检在早期胃癌中的应用及微转移检测

                   作者：尤建权，马利林，朱建伟，孙锦卫，于嘉伟，陈玉泉

【摘要】  目的：探讨前哨淋巴结活检(SLNB)技术在早期胃癌中的应用及前哨淋巴结(SLN)微转移检测的临床意义。方法：34例早期胃癌术中亚甲蓝定位活检前哨淋巴结，术后行常规HE病理和角蛋白单克隆抗体AE1/AE3免疫组化（ELIVISION二步法）检查。结果：34例中33例检出SLN，检出率为97.1%。由SLN 状态预测胃周淋巴结转移情况的准确率为93.9%(31/33)，敏感性为88.9%(16/18),特异性为100.0%(16/16),假阴性率为11.1%(2/18)。免疫组化法与常规HE法对SLN转移的检出率相比较，差异有统计学意义（P= 0.034)，免疫组化法共检出12枚/8例SLN存在微转移现象。结论: SLN能较准确反映早期胃癌的淋巴结转移状况，免疫组化法较常规HE病理检查更为敏感,AE1/AE3免疫组化法能提高SLN微转移的检测, 对确定临床分期、诊疗及判断预后有积极临床意义。

【关键词】  胃癌； 前哨淋巴结；微转移；AE1/AE3; 免疫组织化学法

    [Abstract]   Objective: To investigate the application of sentinel lymph node biopsy to early gastric carcinoma and clinical significance of sentinel lymph node micrometastasis detection. Methods: 34 patients with early gastric carcinoma intraoperatively underwent sentinel lymph node biopsy with methylene blue. All SLNs  were studied with HE and keratin monoclonal antibody AE1/AE3 immunohistochemistry. Results: The stained SLNs could be identified in 33(97.1%) of 34 patients. The accuracy of the SLN status in diagnosis of the lymph node status of the patients was 93.9%. Sensitivity was 88.9%. The specificity and false-negative rate were 100.0% and 11.1%, respectively. The metastasis detection of SLN with immunohistochemistry had significant difference, compared with the routine pathologic examination （P=0.034).12 SLNs were found to have micrometastasis in 8 patients by immunohistochemical technology. Conclusions: SLN can explore the feature of lymph node metastasis in early gastric carcinoma, immunohistochemistry is more sensitive than HE in the exploration of lymph node metastasis. AE1/AE3 immunohistochemistry can improve the efficiency of detecting  micrometastasis in SLNs , which has positive clinical significance for definition of clinical stage, treatment and prognosis in early gastric carcinoma.

    [Key words]   Gastric carcinoma; Sentinel lymph node； Micrometastasis; AE1/AE3; Immunohistochemistry

    前哨淋巴结( sentinel lymph node, SLN)是指局部淋巴结中最先接受肿瘤淋巴回流的淋巴结,也是最先发生肿瘤转移的淋巴结。本研究运用亚甲蓝对早期胃癌患者进行前哨淋巴结定位活检(sentinel lymph node biopsy, SLNB), 并结合AE1/AE3免疫组化法（ELIVISION二步法）对SLN进行微转移的检测，以探讨其在早期胃癌研究中的可行性、准确性及临床意义。

    1   资料与方法

    1．1   病例资料   选自南通大学附属普外科2005年6月~2007年6月行D2或D3根治术的早期胃癌患者34例。其中男性24例，女性10例，年龄35～74岁，平均年龄57.3岁。所有患者术前均行纤维胃镜检查并经病理证实，未接受化放疗且未有过腹部手术史。肿瘤位于U区3例、M区6例、L区14例、LM区8例、MU区3例。T1期14例、T2期20例。高分化腺癌3例、中分化腺癌6例、中～低分化腺癌6例、低分化腺癌19例。

    1.2 　 前哨淋巴结定位及活检   开腹探查，确认无邻近器官侵犯与远处转移后，于原发肿瘤周围选取4点,用1 ml注射器将1%亚甲蓝（methylene blue，江苏济川制药厂）注于浆膜下，每点0.2～0.5 ml，总量约0.8～2.0 ml。注射完后按压注射点片刻,以防染料外溢污染视野。1～4 min即可见1至数条蓝染的淋巴  管由肿瘤局部向远处延伸,循蓝染的淋巴管可找到蓝染的淋巴结。将首先染色的1至数枚淋巴结视为胃癌的SLN，单独摘取后行D2或D3胃癌根治术（图1）。术后常规HE病理和鼠抗人细胞角蛋白单克隆抗体AE1/AE3免疫组化染色(ELIVISION二步法)检查SLN,以准确判断淋巴结转移情况。切除的胃标本常规HE病理检查,以判断肿瘤浸润深度。

    1．3   前哨淋巴结活检结果分析指标   淋巴结分组分站参照日本胃癌学会制定的第13 版“日本胃癌处理规约”[1]。以检出率、准确率、敏感性和特异性等作为胃癌SLNB结果评价指标。

    1．4   实验所用试剂   实验所用鼠抗人细胞角蛋白单克隆抗体AE1/AE3，PV-9000试剂盒（ELIVISION二步法）和DAB显示剂均购自北京中杉金桥生物技术有限公司。亚甲蓝为江苏济川制药厂生产，其余试剂均为南通大学附属医院病理科提供。

    1.5   免疫组化操作方法及结果判定   AE1/AE3工作浓度为1∶100，按PV-9000试剂盒实验步骤操作，用医用微波进行抗原修复，DAB显色，苏木素复染，脱水，透明，封片。采用PBS液代替一抗作阴性对照，肿瘤组织做阳性对照。在免疫组化完成24 h内光镜下阅片，照相。AE1/AE3阳性部位主要在细胞浆，有棕黄色颗粒且染色强度高于背景的非特异性着色为阳性细胞。胃癌微转移表现为单个散在和2～3个及数个聚集成小团状的癌细胞位于淋巴窦内，呈较强的胞浆着色[2]。切片采用无锡朗珈病理图文分析系统进行分析。

    1.6   统计学方法   运用Stata 10.0软件进行统计描述，采用χ2检验，以P <0.05表示对比组之间的差异具有统计学意义。

    2   结      果

    34例中检出SLN 33例（97.1%），检出SLN 65枚，检出淋巴结1~7枚，平均每例1.91枚。共检出淋巴结392枚，平均每例11.5枚(4～23枚)。HE检查发现有113枚/淋巴结阳性，其中SLN阳性16例30枚（46.2%），83枚N-SLN阳性，占327枚的25.4%，SLN阳性率与N-SLN阳性率采用χ2检验，两者比较差异有统计学意义（χ2=11.4026，P=0.001）。检出SLN的33例中有SLN阳性16例，其中N-SLN同时阳性6例，10例SLN为胃周淋巴结唯一转移部位。SLN阴性17例，但其中N-SLN 阳性2例，即存在所谓“假阴性”的现象。由SLN 状态预测胃周淋巴结转移情况的准确率为93.9%(31/33)，敏感性为88.9%(16/18)，特异性为100.0%(16/16)，假阴性率为11.1%(2/18)。经AE1/AE3免疫组化检查发现有21例42枚SLN阳性，且HE检查呈阳性的SLN免疫组化检查全呈阳性，即有5例12枚SLN存在微转移现象（18.5%）（图2示SLN微转移免疫组化图片）。AE1/AE3免疫组化法（ELIVISION二步法）与HE染色法检测胃癌SLN转移采用χ2检验，两者之间的差异具有统计学意义（χ2=4.4828，P=0.034）。

    3   讨      论

    SLNB技术是近年来肿瘤外科的重大突破之一,已在多种肿瘤的临床实践中得到应用和。黑色素瘤和乳腺癌的研究表明，通过SLNB即能够准确预测肿瘤区域淋巴结转移状况，从而使得一部分阴性患者免去不必要的区域淋巴结清扫[3]。SLN组织病状态可代表整个区域淋巴结的状态，如果SLN 阴性,可在理论上推断整个区域淋巴结未受累,如SLN 阳性,则整个区域淋巴结有可能受累。目前检测胃癌SLN的方法较多,主要是通过术中或内镜下将各种染料或放射性核素注射到胃壁的黏膜下或浆膜下,通过淋巴引流使SLN着色或具有高放射性同位素活性[4]。我们采用亚甲蓝作为染色剂注射到胃壁的浆膜下进行早期胃癌SLNB，检出率为97.1%，检出率与Morita等[5]研究结果相似，表明采用亚甲蓝行SLNB技术在早期胃癌中是可行的。

    临床研究中发现,常规病理学检查SLN转移阴性者,部分区域淋巴结转移阳性,即“假阴性”。“假阴性”可造成决策上的失误,这一直阻碍其临床的实际应用。由于活检的方法、术者的经验、病理学检测技术、病例选择等不同,“假阴性”发生率的高低不一。在本研究SLN 阴性17例患者中，有2例N-SLN 检测为阳性,即存在所谓“假阴性”现象。我们分析“假阴性”的原因可能有:（1）SLN 活检的具体操作方法不当。例如：注射亚甲蓝时没紧邻肿瘤,所染色的淋巴结并非SLN；（2）技术的限制没有发现SLN 的微转移灶，本研究中常规HE检查“假阴性”的2例患者免疫组化检查均发现存在微转移灶；（3）原发肿瘤过大；（4）原发癌肿的引流淋巴管被转移的肿瘤细胞阻塞，使其淋巴引流途径发生改变，不能将真正的SLN染色；（5）存在多个SLN，在检出1～2个SLN后不再继续寻找，而剩余的SLN可能恰是肿瘤转移的中继站。

    早期胃癌淋巴结转移本身就较少，且我们的研究结果显示SLN 92.0%出现在第一站，因此对SLN检测阴性的早期胃癌行缩小或限制性的D0或D1手术，既达到与扩大D2手术相同的长期生存率，又保存了正常淋巴结和其他脏器的功能，从而减少了手术创伤，减少手术并发症，改善术后生活质量[6]。而从另一面来讲，如果SLN检测阳性，那么该区域淋巴结可能受累，于是着重行该处淋巴结清扫可能使这部分患者真正受益，获得根治切除的机会和较高的长期生存率。

    细胞角蛋白(Cytokeratin,CK)广泛分布在单层上皮细胞内，而间叶组织缺乏。这为角蛋白在肿瘤转移中临床应用提供了理论依据[7]。细胞角蛋白单克隆抗体AE1/AE3具有广谱性，对鉴别和判断转移性肿瘤是否为上皮源性具有一定的意义。本研究选用AE1/AE3检测SLN微转移，具有较高的检出率，因此这种抗体对来源于上皮源性的胃癌及转移灶的检测是可行的[8]。目前认为微转移是指非血液系统恶性肿瘤在发展过程中,播散并存活于淋巴系统、血液循环、骨髓、肝、肺等组织器官中的微小瘤细胞灶,它可以是单个瘤细胞或独立的瘤细胞灶,无特殊血供,直径小于2 mm,常无任何临床表现,常规检查方法如CT、MRI及普通病理学检查都很难发现。

    淋巴结转移是肿瘤治疗、预后的一个重要因素。常规病理检查淋巴结没有转移的病例并非不存在微转移, 这在一定程度上会影响对患者预后的判断及治疗[9]。淋巴结有无微转移对制定肿瘤分期、指导术后治疗有重要的意义。因此，为了减少微转移的漏诊率,提高转移检出率,更准确地了解淋巴结转移情况,有必要对检出的SLN采用免疫组化等一些更为敏感的检查方法。本研究中AE1/AE3免疫组化检测发现微转移率18.5%，提高了分期的准确性。对于淋巴结微转移灶的检测，免疫组化法显示微转移灶时较HE法具有更高的灵敏性。

    因此，我们认为运用亚甲蓝行早期胃癌的SLNB技术,能准确判定淋巴结转移情况,对早期胃癌的治疗意义重大: （1）前哨淋巴结技术决定胃癌淋巴结的清扫范围，选择合理的根治术式，避免广泛的淋巴结清扫，保存了机体的免疫功能，减少手术创伤和并发症；（2）通过SLN 的示踪,可以发现跳跃转移和解剖异常的淋巴结,以防漏切[10]；（3）指导病理科医师集中检查最可能发生转移的SLN，采用AE1/AE3免疫组化对SLN微转移的检测，具有较高的敏感性,能提高胃癌分期的准确性,从而准确判断预后及制定正确的术后治疗方案。

【参考】
  [1] 陈峻青. 日本胃癌处理规约第13版重要修改内容简介:淋巴结转移临床研究的若干进展[J]. 实用外科杂志,2000,20（1）:60-62.

[2] 姚 宏，聂志红，王 虹，等． 细胞角蛋白单克隆抗体免疫组织化学染色方法检测大肠癌淋巴结微转移的研究[J]． 中国药物与临床,2004，4（2）：105-107．

[3] Suga K, Yamamoto S, Tangoku A, et al. Breast sentinel lymph node navigation with three dimensional interstitial multidetectorrow computed tomographic lymphography[J]. Invest Radiol,2005,40(6):336-342.

[4] Tangoku A, Seike J, Nakano K,et al.Current status of sentinel lymph node navigation surgery in breast and gastrointestinal tract[J]. J Med Invest. 2007,54(1-2):1-18.

[5] Morita D, Tsuda H, Ichikura T，et al.Analysis of sentinel node involvement in gastric cancer[J]. Clin Gastroenterol Hepatol. 2007,5(9):1046-1052.

[6] 许晓东，朱冠保，韩少良. 早期胃癌前哨淋巴结的分布及其临床意义[J]. 温州医学院学报，2006,36(3):234-236.

[7] 尤建权，马利林. 肿瘤淋巴结微转移的研究进展[J]. 实用癌症杂志，2007，22（4）：434-437.

[8] 程春生，董卫国，于皆平,等. 角蛋白单克隆抗体AE1／AE3免疫组化法检测胃癌淋巴结微转移的研究[J]. 中国医师杂志，2005，7(11)：1446-1448.

[9] Compton CC. Colorectal carcinoma: Diagnostic, prognostic, and molecular features [J]. Modern Pathol, 2003,16(4):376-388.

[10] 程黎阳,钟世镇,黄宗海. 胃癌前哨淋巴结活检中存在的问题及思考[J]. 中国实用外科杂志,2003,23(9):569-571.