放疗后复发食管癌二次放疗与支架植入的临床价值

【摘要】  目的：探讨二次放射与单纯支架植入两者对放疗后复发食管癌患者吞咽困难疗效和临床应用可行性的区别。方法：100例随机分为两组：二次放射治疗组和单纯支架植入组。结果：两组均可以缓解吞咽困难，其中单纯支架植入组较二次放射治疗组在治疗复发食管癌吞咽困难的近期疗效好；但二次放射治疗组的远期疗效优于单纯支架植入组（P＜0.05），26、52个周的生存率高于单纯支架植入组（P＜0.05）。结论：二次放射治疗组在复发食管癌患者缓解吞咽困难的远期治疗效果和临床应用的可行性方面有明显优势。

【关键词】  食管癌 二次放射治疗 支架植入

    食管癌放射治疗复发常发生在2年内，且早期复发临床表现隐匿，一旦发现常已至晚期并出现严重的吞咽困难，严重影响了患者的生活质量，目前食管癌的再治疗放射治疗后复发问题仍是肿瘤界的一个难题[1]。姑息性治疗在所难免，其中金属支架植入术，使近期吞咽困难缓解明显[2]，但二次放射治疗由于能使肿瘤退缩也可用作吞咽困难的姑息治疗。因此对复发后食管癌的患者而言,二次放射治疗也可作为一种治疗的选择[3]。我院2001年8月～2006年9月复发食管癌出现食管梗阻100例进行随机分组研究,以探讨二次放射治疗及金属支架植入术分别在缓解吞咽困难症状、改善生活质量、控制肿瘤进一步生长和延长患者寿命等方面的临床价值。

    1   资料与方法

    1．1   病例选择   选择入组条件如下：（1）放射治疗后复发者；（2）手术后经放射治疗后复发者；（3）吞咽困难评分>2.5；（4）经病理证实为鳞癌；（5）KPS评分>50。将入组患者随机分为两组：（1）单纯支架植入组50例,男32例,女18例,年龄38～87岁,平均58.4岁，病变位于食管上段7例，中下段43例,伴远处转移26例，共置入食管内支架50枚。平均狭窄6.7cm，吞咽困难评分均值3.3，KPS均分56.3，最窄内径均值4.0mm，初次放疗剂量范围55~70Gy。（2）二次放射治疗组50例,男34例,女16例,年龄42～83岁,平均57.5岁，病变位于食管上段8例、中下段42例,伴远处转移24例。平均狭窄长度7.3cm，吞咽困难评分均值3.2，KPS均分55.6，最窄内径均值4.3mm，初次放疗剂量范围55~70Gy。治疗前均行食管钡餐检查，明确复发病变的部位、范围，测量管腔最窄内径、行全身体格检查、胸部CT、腹部B超观察有无远处转移。经χ2检验两组患者临床基本情况无统计学差异。

    1．2   方法   支架的材料与选择：所用支架均为国产镍钛记忆合金网状覆膜支架。支架体部直径18ｍｍ或20ｍｍ,两端直径22ｍｍ，呈喇叭口型。支架植入方法：(1)内镜直视下置入法：常规胃镜插入，将胃镜送至狭窄上方，通过活检孔将导丝送入并穿过狭窄部到达胃内退出胃镜留置导丝。用扩张器沿导丝将狭窄部位扩张至直径为10~12ｍｍ。选择消毒支架长度以病变长度加３~４ｃｍ为宜，装进置入器。沿导丝送入狭窄部，固定内导管退出外导管使支架自动张开，最后将支架植入器与导丝一起退出。再次插入胃镜观察，确认支架位置准确、扩张良好并无活动性出 血后退镜；（2）Ｘ线监视下置入法：先口服水溶性的造影剂（泛影葡胺）了解狭窄部位、程度、长度、病变上下端位置和有无穿孔等,并摄Ｘ光片。术前4小时禁食、水，2%利多卡因局部麻醉咽部，耐受性差者可加哌替啶，首先对食管狭窄处行球囊导管扩张，水囊一般扩至15mm宽。然后导丝置入，最后置入自动膨胀支架。两种方法均置入成功。术后口服泛影葡胺观察食管通畅及置入位置情况。

    二次放射治疗：食管钡餐透视,并结合CT扫描显示的肿瘤侵犯范围进行调整定位,将CT扫描图像进行三维重建,按照国际辐射单位和测量委员会(ICRU)1993年要求由放射治疗科和放射科医师共同勾画靶区。勾画靶区大体肿瘤体积(GTV)包括局部复发灶、短径≥1cm转移淋巴结。全部二次放射治疗病例采用6Mev直线加速器放射治疗，射野长度为病变长度上下各外放3～4cm ,野宽为5～6cm ,应尽量避免或减少如脊髓等重要器官的照射射野长度及最大受剂量,常规三野照射5~7周，总剂量50~60Gy，每次分割剂量1.8Gy。

    1．3   统计学方法   采用SPSS11.5统计软件包，用χ2检验进行处理，P＜0.05示差异有统计学意义。

    2   结      果

    本组患者均获随访，食管癌支架植入成功率为100%。支架植入组患者前4周吞咽困难明显改善,生活质量明显提高，但是26周后的吞咽困难因支架不能长期阻止肿瘤的生长导致食管再狭窄而缓解不明显；二次放疗组前4周局部组织水肿、纤维化明显致吞咽困难暂时加重，生活质量提高不明显，但26周后二次放疗阻止肿瘤生长而吞咽困难缓解明显，且两组发生食管再狭窄比率在52周的差异有统计学意义(χ2=6.015,Ｐ<0.05)。单纯支架植入和二次放射治疗组患者4个周的平均生存率差异无统计学意义，但在26、52个周的平均生存率的差异有统计学意义(χ2=6.61、16.416,Ｐ均<0.05)，见表1。单纯支架植入组患者Ⅱ级以上胸痛17例(34%),二次放射治疗组23例，两组差异无统计学意义(χ2=3.0,Ｐ>0.05)。两组出现严重大出血分别为20例和8例,两组差异有统计学意义(χ2=14.286,Ｐ<0.05)。两组出现食管癌瘘分别为2例和8例两组差异有统计学意义(χ2=8.0,Ｐ<0.05)。

    3   讨       论

    二次放射因能退缩肿瘤、解除复发食管癌患者吞咽困难症状、改善进食状况、提高生活质量、延长寿命，所以给复发的食管癌患者带来了希望。但其也存在一些不确定的因素，由于二次放疗野内原放射治疗部位纤维化及肿瘤浸润性生长使食管失去正常弹性，同时肿瘤侵及和占据食管管腔，加之放射治疗引起食管黏膜等组织明显充血水肿、炎性渗出、糜烂等可引起胸痛、吞咽困难等症状加重，尤以进食时为著。另外二次放射治疗时肿瘤坏死消退，但初次放疗后局部血供差且局部大量炎细胞渗出，会导致正常组织修复能力下降，导致肿瘤消退速度与正常组织修复速度不均衡，进而引起食管癌瘘及大出血等并发症，随着病程的进展，远处和全身的转移、恶液质可能会相继出现，此时放射治疗是否能够进行尚存在疑问，更远期的疗效不能肯定。支架植入、尤其是覆膜支架的植入对短期缓解再发食管癌的吞咽困难有疗效，并能短期改善进食状况、提高生活质量。如尽管覆膜支架的使用可阻挡肿瘤沿网眼向管腔内生长,但支架两端再狭窄发生率却明显增加，且因经过一次放射治疗后食管等局部组织的脆性增加不能耐受支架的张力而使一些致命的并发症如大出血也会明显增加。尽管二次放射治疗和支架植入均可以缓解吞咽困难，但是在疗效、并发症和降低病死率方面两者存在差异。目前有关二者治疗比较的文章报道较少，为此本研究比较了二次放射治疗和支架植入对缓解再发食管癌的吞咽困难后的作用，结果显示两者均可缓解吞咽困难，此与报道一致[2，4，5]；二次放射治疗对控制肿瘤进一步生长有一定的疗效,而且缓解了患者的吞咽困难，延长了患者的寿命。章耀鸿等[6]证实, 食管癌术后局部区域复发放射治疗是首选治疗方法，治疗后局部控制好,预后也好，Kenji等[7]证实二次放疗可缓解吞咽困难，近期抑制肿瘤生长，但长远效果有待验证。综上所述,对放射治疗后复发食管癌患者,二次放射治疗可改善生存质量,延长生存期,是一种值得推广的疗法，支架植入能短期明显改善进食状况、提高生活质量，但其远期疗效不理想；故针对具体患者选择何种方法需进一步斟酌。

【文献】
  [1] 贾 丽,王仁本,于金明,等.食管癌放疗后复发的再放疗32 例疗效观察[J].中华肿瘤防治杂志,2006,13(11):863-864.

[2] VonRahden,Burkhard HA,Stein HJ. Therapy of advanced esophageal malignancy[J].Esophagus,2004,20(4):391-396.

[3] Yamashita H, Nakagawa K, Tago M, et al.Salvage radiotherapy for postoperative loco-regional recurrence of esophageal cancer[J].Diseases of the Esophagus,2005,18:215-220.

[4] Sabharwal T, Hamady MS, Chui S, et al.: A randomised prospective comparison of the Flamingo Wallstent and Ultraflex stent for palliation of dysphagia associated with lower third esophageal carcinoma[J]. Gut,2003,52:922-966.

[5] Mosca F, Consoli A, Stracqualursi A, et al.: Comparative retrospective study on the use of plastic prostheses and self-expanding metal stents in the palliative treatment of malignant strictures of the esophagus and cardia[J]. Dis Esophagus,2003,16:119-125.

[6] 章耀鸿,唐喜军,陶瑞康,等.食管癌术后局部区域复发的治疗[J].中华放射肿瘤学杂志,2003,12(2):89-91.

[7] Kenji N,Hisanori A, Yoshihisa K. Radiation therapy for loco-regionally recurrent esophageal cancer after surgery[J].Radiotherapy and Oncol,2001，61：165-168.