肾移植术后淋巴漏及淋巴囊肿的诊治

                    作者：洪良庆, 许庆芳, 黄正宇, 罗云, 缪斌, 纳宁, 杨培生 

【摘要】  【目的】 探讨肾移植术后淋巴漏或淋巴囊肿的诊断及方法。【方法】 回顾性分析21例肾移植术后淋巴漏（或囊肿）患者，对淋巴漏或囊肿的可能原因进行探讨并通过引流液生化检查、乳靡试验和B超检查，分为非手术治疗和手术治疗。对诊断和治疗方法进行。【结果】 21例中，17例为淋巴漏，4例为淋巴囊肿。6例单纯引流后治愈；15例经引流管注入无水酒精；其中9例治愈，6例治疗无效，最后经开放手术治愈。本组病例中，3例淋巴漏伴有感染，1例淋巴漏伴有移植肾急性排斥，经抗排斥治疗好转，淋巴漏治愈。【结论】 肾移植术后淋巴漏或淋巴囊肿多与手术操作欠仔细或术中漏扎小淋巴管有关；多数病人可经非手术治疗痊愈，少数病人尤其淋巴囊肿形成者需开放手术治疗。

【关键词】  肾移植； 淋巴漏； 淋巴囊肿

肾移植是治疗终末期肾功能衰竭的理想方法。随着外科手术技术的成熟，移植后外科并发症也逐渐减少[1]。尽管如此，肾移植手术仍存在一定的外科并发症，肾移植术后的淋巴漏或淋巴囊肿即属其中之一，其发生率约为0.6％～18％,如处理不当，严重者可导致移植器官损害或丢失，甚至生命危险［2］。自1995年至今，我们共治疗肾移植术后淋巴漏病人21例，取得良好效果，现报告如下。

    1   材料与方法

    1．1   病例资料

    1999年－2006年间本院收治的肾移植后淋巴漏（或囊肿）患者共21例，其中淋巴漏18例，淋巴囊肿3例，男16例，女5例；年龄24～67岁，平均38.5岁；其中17例术前原发病为慢性肾小球肾炎，2例为糖尿病肾病，2例为先天性双侧多囊肾。术后口服三联免疫抑制方案为环孢素(或普乐可复)、骁悉和强的松。

    1．2   诊断方法

    淋巴漏发现时间最早为术后第5天，最晚为术后第42天，其中2例发生在双套管引流管拔除之前，淋巴漏表现为伤口引流液量增加且为淡血性或淡黄色，乳糜试验阳性，引流液生化检查与血生化结果接近尤其引流液肌酐与血肌酐水平接近；19例在双套管引流管拔除之后被诊断发现，患者表现为移植肾局部隆起增大，常伴有程度较轻的胀痛不适，其中有3例并发感染，出现中低度发热。上述19例均经B超检查发现，表现为肾周积液，大小为5.1 cm×4.5 cm～12.5 cm×9.7 cm不等，B超定位下穿刺抽液，检查乳糜试验阳性。

    1．3   手术方法

    21例中，19例移植肾置于右髂窝，2例置于左侧髂窝，肾动脉与髂外动脉端侧吻合，肾静脉与髂外静脉端侧吻合，输尿管与膀胱作黏膜下隧道式吻合，内置单J管一根作支架，一般于术后3周拔除，膀胱留置双腔尿管引流尿液，于术后1周拔除，移植肾周放置1～2根硅胶双套管作外引流，于术后3～5 d拔除，或连续2 d引流液量少于50 mL时拔除。

    2   结   果

    2例发生在双套管引流管拔除之前的患者继续保留引流管，每日引流量为120～350 mL，其中1例未经任何局部处理，引流量于术后12 d起逐渐减少，于术后29 d时每日少于50 mL，遂拔除，后痊愈出院；1例引流液量每天250 mL 左右，引流2周后无明显减少，遂于术后第16天起每日经引流管注入无水酒精20 mL, 注入后夹管3 h后开放，于术后第34天因引流量每日少于50 mL拔除，于术后第39天痊愈出院，经引流管注入无水酒精共18 d。

    19例在双套管引流管拔除之后被发现的患者，经确诊后，在B超引导下穿刺留置颈静脉插管导管作引流，其中4例仅单纯引流2～3周，最后治愈；余15例经引流管每日注入无水酒精10～20 mL，其中9例最后治愈，时间最短者8 d，最长者30 d治愈；另6例因置管并注入无水酒精超过30 d，引流液减少不明显，仍每天在100 mL以上，遂行开放手术治疗，术中发现其中4例已形成包裹较完整的淋巴囊肿，均行淋巴囊肿腔内引流术，余2例于肾门及髂血管部位喷涂生物蛋白凝胶，对可疑部位进行缝扎，置放烟卷或胶管引流。6例手术治疗患者最后均痊愈出院。

    20例随访3个月以上，复查B超，肾周积液消失，提示淋巴漏治愈无复发，1例因术后48 d出现肺部真菌感染治疗无效死亡，死亡前虽未复查移植肾B超，但患者移植肾区无隆起和不适，肾功能正常，提示淋巴漏可能已完全治愈。

    所有患者在引流期间或手术后均使用广谱抗生素预防感染，其中3例淋巴漏并发感染患者经引流和使用药敏抗生素后，体温均很快恢复正常。

    21例中，1例于淋巴漏患者伴有急性排斥反应，用甲基强的松龙500 mg/d,静脉滴注冲击治疗4 d，排斥逆转，最后肾功能恢复正常，淋巴漏也治愈 。

    3   讨   论

    3．1   淋巴漏原因

    肾移植术后出现淋巴漏发生率虽较低，但临床上并非罕见[2]。其发生原因主要有以下几点[3，4]：肾移植手术中对髂血管周围淋巴组织结扎不全或结扎线松脱；修肾时对供肾肾门周围脂肪组织结扎不够；术后肾周渗液引流不全导致积液，尤其伴有感染时，易导致术中已经被扎的淋巴管重新出现渗漏；出现排斥反应时，移植肾淋巴液量可增加，而由于修肾时肾门淋巴管多被结扎，导致淋巴引流不畅，致微小淋巴管因内压增大而破裂。分析本组21例患者淋巴漏形成原因，1例可能与排斥有关，3例可能是移植肾周感染导致淋巴漏，余17例可能与手术中淋巴管结扎不够仔细有关。

    3.2   淋巴漏

    淋巴漏不仅出现在肾移植术后，也出现在很多其他手术后，如乳腺癌手术、甲状腺手术、肠道手术等[5，8]。目前对于淋巴漏（或淋巴囊肿）的治疗方法主要有以下3种。

    3.2.1   体外引流   包括穿刺置管引流和手术切开引流，总有效率在80％左右。穿刺置管引流在大多数病人均可施行，在B超或CT辅助定位下，穿刺引流变得简单易行，对于手术后近期内（1周左右）出现的淋巴漏，经充分引流后渗漏的淋巴管有可能随着手术创面的粘连而粘连堵塞以至愈合。本组中有2例为术后1周左右（分别为术后5 d和8 d）出现的淋巴漏，其中1例仅予以继续停留伤口引流管并积极预防感染于2周以后痊愈，另1例引流2周以上仍无明显好转才予经管注入无水酒精治疗，最后治愈。

    3.2.2   体内引流   该法属开放手术处理方法之一，主要适用于淋巴漏时间长且已形成淋巴囊肿者[6]。囊腔靠近腹膜者可直接行囊肿壁开窗使之与腹腔相通，如此则漏出的淋巴液可经腹膜吸收，有效率可达90％以上[7]。需要注意的是，开窗必须尽量大，以防在开窗处形成内疝。如囊腔离腹膜较远，可于囊腔和腹腔之间置一内引流管，使漏出的淋巴液经内引流管入腹腔进而被腹膜吸收。术前的B超或CT检查有助于判断采取何种手术方式。对于囊腔贴近腹膜者，也可采取腹腔镜经腹腔行腹膜――囊肿开窗术，该种手术方式创伤小，出血少，对移植肾、血管、输尿管等影响小。

    3.2.3   注射治疗   对于单纯穿刺置管引流效果欠佳的患者可考虑经引流管注入硬化剂或药物以促进淋巴管粘连闭合，达到治愈目的。较常用的硬化剂有：无水酒精、阿托品、四环素、聚维碘原液（皮维碘），甚至滑石粉等[5，8]。在注入硬化剂前必须明确积液已形成包裹（即淋巴囊肿）且属单纯淋巴漏，而不伴有尿漏。如囊肿未形成完整包裹，注入的硬化剂可能对周围组织或器官造成影响甚至损害，尤其影响到移植肾、血管或输尿管，后果严重。有时淋巴漏与尿漏表现很相似，或淋巴漏伴有尿漏，必须明确诊断。通常除漏出液的生化检查和乳糜试验外，还应行ECT检查，明确有无尿漏，或经引流管注入稀释的美兰液，如尿液中未见到蓝色，则注入的硬化剂不会进入肾集合系统造成损害。

    肾移植医生应对术后淋巴漏产生的原因加以分析，在术中对相关环节仔细处理，加强预防；确诊为淋巴漏以后，采取的处理方式应由易到难，由简单到复杂，先非手术治疗，无效时才考虑手术；在淋巴漏治疗过程中还应注意预防感染，因此，我们认为适当地合理地使用抗生素是必要的。

【】
  洪良庆，许庆芳，罗 云，等. 肾移植术后CMV肺炎诊治体会[J]. 中山大学学报：医学版，2006，27（3）：169－170.

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