颅脑损伤术后迟发性颅内血肿14例再手术原因分析

            作者：陈进，孔 刚，程恺远，朱业余，姚志明  

【摘要】  目的：探讨颅脑损伤术后迟发性血肿出现的原因, 诊断及经验，以提高颅脑损伤救治成功率。方法：回顾性分析14例颅脑损伤术后出现迟发性血肿再手术的原因及易发因素。结果:14例患者中,恢复正常工作或生活自理4例,中残3例,重残1例, 植物生存5例，死亡1例。结论：导致颅脑损伤术后迟发性血肿的原因最常见为术后颅内压变化，压力填塞效应导致颅内继发出血，其次为血管舒缩机制障碍，术中操作不规范,止血不彻底及凝血机制障碍所致继发出血等。手术对侧存在骨折线、手术距外伤时间在6小时内为术后颅内迟发血肿再手术的高危因素。首次手术去骨瓣减压充分，彻底清除失活脑组织，止血严密，可以减少再手术的可能。术中发现异常，迅速CT检查及术后常规CT检查有助于早期明确诊断和及时治疗。

【关键词】  颅脑损伤；颅内血肿；再手术

   我院2005年1月~2006年12月共有392例颅脑损伤手术患者，其中术后出现迟发性血肿再次手术14例，占同期手术的3.57％，现报告如下。

    1   临床资料

    1.1   一般资料   本组14例,男10例,女4例；年龄35~74岁,平均50.5岁；车祸伤12例,高处坠落伤2例；出血侧瞳孔散大脑疝7例，双瞳散大2例；GCS 3~5分5例，6~8分7例,9~14分2例；入院首次头颅CT检查：脑挫裂伤伴急性硬膜下血肿7例,脑挫裂伤伴脑内血肿4例,急性硬膜外血肿3例,其中血肿对侧有颅骨骨折5例，血肿同侧有颅骨骨折6例。首次手术距外伤时间 <2 h 6例，2~6 h 7例,11 h 1例。

    1.2   迟发性血肿的部位   发生手术对侧8例中，硬膜外血肿6例,硬膜下血肿、脑内血肿各1例；手术同侧6例中，硬膜外血肿1例,脑内血肿5例。

    1.3   再次手术处理   出现硬膜外血肿者均行血肿清除术,术中发现颅内压高者同时行去骨瓣减压；对侧出现脑内血肿或硬膜下血肿均行血肿清除加去骨瓣减压（血肿位于额颞部做标准大骨瓣减压）；同侧皮瓣下脑内血肿均行血肿清除, 出现脑肿胀颅内高压则行扩大骨窗减压术。

    1.4   凝血指标检查   术前患者化验血小板正常10例，血小板减少4例；术后血小板明显减少12例，仅2例正常。术前凝血酶原时间检查9例正常，5例凝血酶原时间延长。

    1.5   结果   按格拉斯哥预后分级（GOS）评定预后，结果: GOS一级：死亡，1例；GOS二级：植物生存状态，5例；GOS三级：严重伤残，1例； GOS四级：中度伤残，3例； GOS五级：恢复良好，4例。

    2   讨      论

    术后迟发性颅内血肿是指手术清除颅内血肿一段时间后又在脑内不同部位发现血肿者,其发病率为1.34%～7.4%,多见于年龄较大的颅脑减速型外伤患者,常见于手术清除其他脑内血肿突然减压后[1]。此类血肿可发生于硬膜外,硬膜下和脑实质内[2],它在术前已有脑疝的危重患者中易被忽视,而在术中出现脑膨出及术后减压骨窗张力高被误认为是脑肿胀,严重脑挫裂伤及脑疝时间过长所致,延误诊断,丧失手术时机,而影响治疗效果。

    2.1   发病机制   (1)迅速清除血肿减压所致。重型颅脑损伤尤其是减速伤,脑内挫伤小血管及桥静脉及冲击部位骨折的板障和破损的硬膜动脉极易出血。术前因血肿和脑水肿产生的颅内高压的压迫,未形成或仅形成少量血肿。当骨瓣去除，硬膜剪开,血肿清除或使用强脱水剂后,压力填塞效应突然减轻或消失,原已破损的血管和板障迅速出血,或颅内压减低致颅内容物迅速移位,使原已破损的脑膜血管 、桥静脉、板障进一步出血；本组7例硬膜外血肿, 1例硬膜下血肿考虑均为迅速减压所致；(2)血管舒缩机制障碍。当脑组织受伤后,脑血管自动调节功能障碍,使毛细血管压力明显增高,但由于有血肿占位和脑肿胀发生,颅内压增高,毛细血管内外压力差较小,当减压后压力差增大,促使血液从不稳定的血管壁渗出,融合扩大成新的血肿[3]；本组有5例迟发性脑内血肿的形成考虑有该因素存在；(3)手术操作不规范。因担心脑组织清除过多,有时未能将挫裂伤失活的脑组织彻底清除,挫伤失活的脑组织可因炎症反应而糜烂,侵蚀血管而导致血管破裂出血；止血技术不当,关颅前未将血压升至正常，双极电凝功率过大会使电凝血管断端时焦化过度,当因炎症反应血管断端糜烂和(或)血压波动过大时,断端容易脱落而致再出血。本组有1例脑内血肿为术中操作不当引起；（4）凝血机制障碍。术前患者凝血功能异常，颅脑损伤手术所致继发出血、血小板减少或重型颅脑损伤引起DIC是开颅术后迟发性血肿的重要原因之一。本组术前有血小板减少4例，凝血酶原时间异常5例，术后血小板明显减少12例。

    2.2   有下列情况者要警惕术后迟发性血肿   (1)重型颅脑伤,病情进展快,脑疝形成早,手术距外伤6 h之内手术的；(2)CT表现脑挫裂伤伴急性硬膜下血肿，中线移位明显,尤其是对侧有颅骨骨折或其他部位有小血肿的患者；(3)有凝血功能障碍或血管硬化等相关疾病的患者；(4)术区不明原因脑肿胀甚至膨出,影响关颅；术后意识障碍无好转或一度好转后又恶化,并出现新的与术前脑损伤定位不相符的神经系统阳性体征,减压骨窗张力高等。

    2.3   体会   （1）对重型颅脑损伤的手术，传统的额颞骨瓣不能同时充分显露额颞极以及脑的底部,难以彻底清除坏死脑组织及有效止血,术后术区易再出血,应常规采用标准外伤大骨瓣开颅术[4]；（2）手术操作要规范。清除挫裂伤失活脑组织要彻底，双极电凝时功率要适度，以使血管断端“变黄、硬化”为度,不要“变黑、碳化"；关颅前要将血压升至正常,仔细观察创区有无渗血；（3）术中脑膨出,经过度换气，控制性降压，脱水无效,要首先考虑到迟发性血肿；不要强行大块切除脑组织关颅,这只会加重继发性脑损伤及因极高的颅内压导致大面积脑组织坏死,产生严重后果,而延误迟发性血肿的确诊,此时应迅速结束手术,用棉片或敷料保护切口，立即行头颅CT检查,明确迟发性血肿的部位后迅速予以清除,然后再处理原来术区坏死、挫裂伤的脑组织,严密止血；（4）临床医师对迟发性血肿要有充分的警惕和认识,并在术前做好应对的准备,包括和家属谈话,以期达成共识,避免不必要的纠纷；一旦发现迟发性血肿，有手术指征，再次手术要果断,不要因害怕二次手术而过分依赖止血、脱水等非手术治疗措施，给患者带来严重后果，易导致医疗纠纷。

【】
  [1] 王忠诚. 王忠诚神经外[M].武汉:湖北科学技术出版社,2005:445-447.

[2] 刘艺春，季海明，马建华. 重型颅脑外伤术中、术后发达性血肿临床分析[J].江苏临床医学杂志,2002,6(6)∶575.

[3] 陈桂增. 外伤性迟发性颅内血肿救治体会[J]. 中华神经医学杂志，2006，5（4）：407-409.

[4] 江基尧.标准外伤大静瓣与常远见首瓣治疗重型鼎脑损伤多中心前瞻性临床对照研究[J].中华神经外科杂志,2004,20（1）:37-38