胆系结石行MRCP与ERCP诊断的对比研究

                  作者：李海歌，杨亚芳，韩晖云  

【摘要】  目的：比较两种磁共振胰胆管成像技术（MRCP）与内窥镜逆行胰胆管造影（ERCP）对胆系结石的诊断价值。方法：胆系结石60例分别行MRCP及ERCP。把单次激发快速自旋回波序列SSFSE－MRCP与呼吸触发M3D－MRCP影像资料与ERCP对照分析。结果：两种方法MRCP图像清晰，检查成功率100.0％；SSFSE－MRCP诊断胆系结石的准确率为92％；而M3D－MRCP为95％。ERCP诊断胆系结石的准确率为97％，失败2例（3.3%），并发症1例。结论：MRCP安全、简便、无创伤，成功率高，不具备ERCP介入的作用；ERCP可摘除大部分胆系结石，缓解或解除梗阻，对其他胆管梗阻可进行病灶活检。

【关键词】  胆系结石；磁共振胰胆管成像；内镜逆行胰胆管造影术

    [Abstract]   Objective: To evaluate the value of SSFSE-MRCP、 M3D-MRCP and ERCP in the diagnosis of biliary calculi.Methods: The images of SSFSE-MRCP、 M3D-MRCP and ERCP of  60 cases were retrospectively reviewed. To compare their advantage and defect in diagnosing biliary calculi. Results: The two methods of MRCP have clear image, 100% succeed. The diagnostic accuracy of SSFSE-MRCP is 92% while M3D－MRCP is 95%. The diagnostic accuracy of  ERCP is 97%. Two cases were unsuccessful. The rate of failure is 3.3%, and 1 case appeared complications. Conclusions：The thin-layer original images of M3D－MRCP is one of the best methods in diagnosing biliary calculi. Combining with SSFSE-MRCP、 M3D-MRCP and FIESTA technique can supply frank credible image information.

    [Key words]   Biliary calculi;Magnetic resonance cholangiopancreatography; Endoscopic retrograde cholangiopancreatography

    磁共振胆胰管造影（magnetic resonance cholangiopancreatography,MRCP）是一种非侵入性的胆胰管疾病的检查方法。目前MRCP成像序列屏气SSFSE-MRCP（以下简称二维法）、呼吸触发 M3D-MRCP（以下简称三维法）都是非常有用的MRCP技术。本研究对胆系结石60例MRCP图像资料与内镜逆行胰胆管造影术（endoscopic retrograde cholangiopancreatogarpy，ERCP）检查资料进行对比分析，探讨它们在胆系结石诊治方面的优缺点。

    1   资料与方法

    1.1   一般资料   男23例，女37例，年龄22~78岁，平均 50.1 岁。60例均先行MRCP，后做ERCP，40例两种检查相隔1~3天，最长间隔7天。MRCP共发现肝外胆管结石28例，肝内胆管结石6例，肝内外结石26例，漏诊2例。根据MRCP表现判定有无胆系结石及其部位、大小，对行ERCP前漏诊的分别记录原因。ERCP共发现肝外胆管结石28例，肝内胆管结石6例，肝内外结石11例。ERCP检查失败2例，后经手术证实。

    1.2   MRCP成像方法   磁共振检查采用GE1.5SignaR EXCITETM11.0超导磁共振成像设备，使用8通道体线圈。检查前禁食、禁水8小时。均先作轴位快速自旋回波FSE T2WI脂肪抑制扫描及屏气快速成像稳态采集序列（FIESTA序列）。MRCP二维法，采用屏气脂肪抑制斜冠状位扫描，层厚60 mm，每隔10°扫描1层，共扫9层，使用单次激发快速自旋回波序列（SSFSE）；MRCP三维法，采用呼吸触发脂肪抑制冠状位扫描M-3D，层厚2.8 mm，无间隔，然后作最大强度投影（MIP）技术在AW4.2工作站上对源图像进行后处理。具体参数见表1。

    1.3   ERCP方法   完善各项术前检查及准备后，空腹情况下按常规行ERCP，采用Olympus TJF-240型十二指肠镜。根据病情行乳头括约肌切开术、胆总管取石术、胆管内置支架管引流术及活检术。ERCP造影剂采用非离子型造影剂碘海醇。

    2   结     果

    2.1   胆胰管显影情况及图像质量   MRCP：60例均一次检查成功，全部显示肝内外胆道，大部分显示胰管。二维法，图像质量优者98％，胰管显示率90％；图像背景抑制效果好，胆胰管轮廓显示清晰。三维法，图像质量优者94％，胰管显示率72％；图像背景抑制效果差，胆胰管轮廓显示模糊占14％。ERCP：一次检查成功58例，全部显示肝内外胆道及胰管。图像质量优100％。插管失败2例，未行造影。

    2.2   结石部位及胆道扩张情况   不同成像方法对不同部位胆系结石的显示情况见表2。梗阻以上胆管轻度扩张11例（胆总管直径约0.8~1.0 mm）；中度扩张31例（胆总管直径约1.0~1.3 mm）；重度扩张18例（胆总管直径＞1.4 mm）。MRCP显示直观、清晰。见图1、2。

    2.3   胆系结石的MRCP及ERCP表现   （1）MRCP示本组结石直径1.0~15.0 mm，胆总管结石呈单发或多发类圆形低信号影，周边多有高信号胆汁，梗阻端呈倒杯口状，边缘规整。肝内胆管结石呈条状、不规则形或铸形低信号影，伴或不伴远端胆管扩张。胆囊结石表现为胆囊内单发或多发类圆形、斑块状或小点状低信号影，泥沙样结石表现为胆囊信号不均匀降低或分层现象，见图3、4、6、7。胆囊萎缩和（或）胆囊充满结石仅显示于原始图像而重建图像未显示。MRCP二维法漏诊原因分析：左、右肝管因结石而漏诊3例，胆囊颈结石小且走行方向有返折漏诊1例。胰管因无法分辨出结石而漏诊1例。三维法漏诊原因分析：左肝管结石因胃肠液影像重叠漏诊1例，胆囊颈结石因结石小且走行方向有返折漏诊1例。胰管结石因图像背景抑制效果差无法分辨出结石漏诊1例；（2）ERCP胆系结石表现为胆管内数目不等、形态不同的充盈缺损。见图5、8。有时注入少量造影剂时，可清晰显示“半月征”，随着造影剂的增多，可遮盖部分小结石，故应不失时机地摄片。部分伴黄疸者可见胆管截断现象，但边缘规则，无僵硬现象与胆管癌不同。推动造影导管、造影剂充盈扩张胆管可使结石浮动上移。采用不同体位或加压摄取时点片和动态观察，可使胆管分支充盈满意，亦有助于排除气泡造成的伪影。ERCP失败原因分析：不能耐受十二指肠镜检查拒绝配合1例；曾行胆囊手术插管失败1例。

    3   讨      论

    3.1   MRCP的优势及局限性   MRCP是利用水成像原理，使得静止或缓慢流动的液体如胆汁、胰液呈明显高信号，而周围静止的实质脏器呈低信号，从而形成鲜明对比，使胆胰管显影，达到类似造影的效果[1]。MRCP不需要造影剂，简便、安全，图像清晰，能直观显示胆胰管树[2]。显示胆道扩张的形态为状态下的扩张，无注射造影剂压力的影响。二维法收集所有相位编码的数据，可在保证有足够信噪比的同时减少运动伪影的产生[3]。其优点是在任意平面上均有相同的空间分辨率，速度快，信噪比高。缺点是图像信息量较少，易遗漏细小病变，受胆系外含水结构的影响较大[4]。三维法对胆胰管连续多层扫描后行MIP三维重建，有利于查出结石。对不扩张的胆胰管显示率也较高，可全方位多角度观察整个胆系。缺点是成像时间长，受呼吸运动影响使图像变形，MIP技术重建时可产生误录伪影及损失很多源像信息，影响其真实性[5]。胆汁的高信号可掩盖细小结石的低信号而致漏检，但仔细观察原始图像可提供较为准确的信息，因此MIP必须结合薄层原始图像。笔者认为MRCP采用二维与三维结合可弥补两者之不足。特别注意与胆管内的气泡、血块及毗邻胃十二指肠动脉斜穿时引起的信号缺失区别。胆管或胰管内有气泡或曾置入金属支架者不宜行MRCP。MRCP不能确诊或需十二指肠镜下，则应进一步行ERCP[6]。另外MRCP只能作诊断而无法治疗，不能作活检，无法观察胆胰管引流排空情况[7]。且胃及十二指肠内液体也可表现为高信号，会影响对胆胰管的观察。MRCP的空间分辨率低于ERCP。

    3.2   ERCP的优势及局限性   而ERCP的优点则是对胆总管末端的观察不受近端结石造成梗阻的影响，并能直观显示十二指肠降部和乳头形态并取活检病理检查，在造影的同时可进行引流、乳突切开取石和放置胆管内支架等治疗[8]。其对胰尾部胰管显示明显优于MRCP。ERCP有较高的敏感性和特异性但操作技术难度大，且可能发生多种并发症，本组插管失败率为3.3%，其造影剂注射压力增加可导致胆管扩张产生假阳性。急性胰腺炎、急性胆道感染等是其禁忌症。其缺点为X线电离辐射，需要注射造影剂。当胆道完全梗阻时，只能显示梗阻以下的胆道。另外毕Ⅱ式手术、胰腺分离、幽门梗阻、胰管空肠吻合术等原因，会导致ERCP失败或显影不完全[9]。

    总之，相对于ERCP而言，MRCP具有以下优势：（1）胆管梗阻远、近段均可显示，对于胰腺有无病变显示清晰，并可显示胰管扩张情况；（2）结合MRI，易于全面观察肝门区梗阻及范围，对于高位梗阻、高度狭窄或由于外科手术造成的消化道狭窄等会影响ERCP检查的成功率，而MRCP不会受这些限制；（3）检查时间短，成功率、显影率高；（4）无ERCP的并发症，如胰腺炎、胆管感染。

【】
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[3] 韩东明，李玉夏. 不同成像方法MRCP诊断梗阻性黄疸的对比研究[J]. 实用放射学杂志，2005，21（4）：404－406.

[4] 刘剑羽，谢敬霞.单次屏气超快速MRI在胆系梗阻性疾患诊断中的应用[J].中华放射学杂志，2000，34（2）：106－109.

[5] 李季龙. 磁共振胰胆管成像技术的临床应用[J].中国医师杂志，2002，12，4（12）：1382－1383.

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[7] Menon K, Barkun AN, Romagnuolo J, et al. Patient satisfaction after MRCP and ERCP[J]. Am J Gastroenterol,2001，96（9）:2646-2650.

[8] 张澎田，于中麟. 磁共振胰胆管造影术与直接造影术对照诊断胰胆系疾病[J].中华消化内镜杂志,1999,16(2):72-74.

[9] 施建平，胡运彪. 磁共振胰胆管造影术与内镜逆行胰胆管造影术的对照研究[J].中华消化内镜杂志，2000，17（5）：268－270.