不同胰岛素强化疗法在初诊2型糖尿病中的临床应用
作者：李小毅，毛春谱，张红梅，林桂芬
【摘要】 目的：比较持续皮下胰岛素注射（CSII）和多次皮下胰岛素注射（MDI）对初诊2型糖尿病强化的疗效和安全性。方法：2型糖尿病（T2DM）20例患者随机分成CSII和MDI两组，CSII的患者采用胰岛素泵治疗，MDI患者采用胰岛素笔治疗。经强化治疗后两组相差指标比较。结果：CSII组与MDI组相比，在血糖达标所需的时间（3.56±0.72）天vs（5.61±0.46）天，胰岛素用量（32.7±5.6）U/d vs（40.3±7.8）U/d，低血糖发生率2.3次/例vs 8.6次/例。3项指标比较差异有统计学意义（P＜0.05）。结论：CSII组和MDI组对初诊2型糖尿病患者强化降糖治疗均有效，且CSII更能有效的控制血糖，节省胰岛素用量，降低低血糖的发生率。
【关键词】 2型糖尿病；持续皮下胰岛素注射；多次皮下胰岛素注射
随着生活水平的提高，糖尿病已成为发达国家继心血管疾病和肿瘤之后第三大威胁人类健康的疾病。2005年6月~2006年6月我院采用胰岛素泵持续皮下胰岛素注射（continuous subcutaneous insulin infusion， CSII）和多次皮下胰岛素注射（multiple daily injection，MDI）治疗方法，比较两者短期纠正初诊2型糖尿病（type 2 diabetes mellitus ，T2DM）患者治疗后的效果，观察血糖控制结果、胰岛素用量及低血糖发生率。
1 资料与方法
1．1 一般资料 2型糖尿病40例，其中男19例，女21例。随机分为两组，胰岛素泵CSII组20例和MDI组20例。均给予糖尿病标准饮食，体力活动相对固定，并接受有糖尿病知识的。全部观察对象都符合1999年WHO的诊断分型标准，空腹血糖≥7．0 mmol／L和或餐后2 h血糖≥11．1 mmol／L，胰岛细胞抗体（ICA）和谷氨酸脱羧酶抗体（GAD）均为阴性。无感染、创伤等应激因素，无严重的急慢性严重心、肝、肾功能损害，从未接受口服降糖药或胰岛素治疗。
1.2 方法 （1）CSII组统一使用胰岛素泵（MiniMed508，MiniMed公司生产，美国）和精蛋白生物合成人胰岛素（诺和灵R笔芯）作为泵用胰岛素。以起始剂量50％作为基础量，50％作为餐前大剂量方式输入，监测手指末梢血糖，每日8次（3餐前、后、睡前及凌晨3∶00）；（2）MDI组早、中、晚3餐前注射诺和灵R，睡前注射诺和灵N，用胰岛素笔（丹麦诺和诺德公司生产）分别于3餐前或加睡前皮下注射，同一末梢血糖仪（血糖监测采用上海罗氏公司生产的快速血糖测定仪）常规检测血糖，每日5次（3餐前、早餐后和睡前），根据需要监测餐后或凌晨3∶00血糖；（3）预期控制目标：血糖控制达标后5～7 天撤泵改用其他治疗。以早晨空腹血糖4.0～7.0 mmol/L、餐后2 h血糖＜9．0 mmol/L、睡前血糖＜8．0 mmol/L为预期控制目标；（4）生化指标的测定BG采用葡萄糖氧化酶法检测，HbA1c采用亲和层析法检测，BUN、Scr、TC、TG由日立7600型全自动生化分析仪检测。
1.3 统计学方法 计量资料用x±s表示，两组间比较采用成组设计的t检验，各组治疗前后比较用配对t检验。应用SPSS 13.0统计软件进行统计分析，P＜0.05示差异有统计学意义。
2 结 果
2.1 两组治疗前临床及生化资料比较 见表1。治疗前两组间年龄、体重指数（BMI）、腰臀比（WHR）、糖化血红蛋白A1c（HbAlc）、总胆固醇（TC）、甘油三酯（TG）、高密度脂蛋白-C（HDL-C）、低密度脂蛋白-C（LDL-C）、尿素氮（BUN）、血肌酐（Scr）、C肽（C-P）比较差异无统计学意义（P＞0.05）。
2.2 两组治疗前后血糖控制情况比较 见表2。通过调整胰岛素用量，两组血糖控制均达标准，各组治疗后较治疗前血糖明显下降（P＜0.05），而两组于治疗后血糖比较差异无统计学意义（P＞0.05）。
2.3 两组胰岛素用量、低血糖发生率等情况 见表3。两组患者治疗后空腹血糖（FBG）、餐后血糖（PBG）均得到良好控制。
3 讨 论
T2DM 发病的中心环节是胰岛素抵抗和胰岛B细胞功能缺陷，因此减轻胰岛素抵抗、延缓B细胞功能衰竭进而减缓病情进展是治疗T2DM 的主要目标。研究表明，对于新诊断的T2DM 患者短期应用胰岛素强化治疗，使血糖迅速降至正常范围，从而解除高血糖对胰岛B细胞毒性作用。其目的是让自身的胰岛B细胞得到充分的“休息”， 恢复血糖稳态，既减轻高胰岛素血症及胰岛素抵抗，同时胰岛B细胞功能在病程早期得到恢复[1]。
CSII为近年来胰岛素强化治疗的一种方式。由于这种治疗方法能模拟人体生理胰岛素分泌模式向体内提供胰岛素，既可持续24 h基础胰岛素输注（基础量），抑制肝糖生成使夜间和两餐之间的血糖平稳下降，又可每餐追加负荷量胰岛素（餐前大剂量）以控制餐后血糖高峰。因而获得更稳定的血糖控制[2]，低血糖发生率明显减低，血糖漂移度减小。近几年来CSII应用于T2DM的临床取得一定进展，越来越受到专业人员的青睐。短期CSII强化治疗能够快速稳定地控制血糖，从而逆转高血糖的毒性作用。传统的胰岛素MDI方法难以完全模拟出在体内24 h胰岛素的动态变化和严格的血糖控制。在两餐之间胰岛素高于正常而易于发生低血糖，餐后相应于血糖峰值时胰岛素水平常较低而不易控制餐后高血糖，因此，很多患者长期用胰岛素，血糖仍然控制不理想。
本研究结果显示两者均能满意控制患者血糖，但CSII组缩短了血糖的达标时间，胰岛素用量和低血糖发生率也较MDI组明显减少, 这与报道一致[3]。胰岛素泵可根据血糖变化分时段不同速度连续输入小剂量胰岛素，通过增加清晨的基础率设定，有效控制清晨的高血糖。由于克服了“黎明现象”， 使患者的空腹和餐后血糖达到良好控制，以减少高血糖对胰岛B细胞的毒性作用。这可能是初发2型糖尿病患者经胰岛素泵强化后能得到长期缓解的主要因素之一[4]。同时又避免了MDI治疗中中效胰岛素夜间峰值引起的低血糖。
总之，早发现、早诊断、早治疗，不但可以快速解除葡萄糖毒性，使患者及时回到糖尿病病程的早期阶段，CSlI 组疗法达标更快[5，6]，能缩短血糖控制的时间，更为理想的血糖控制，并且减少低血糖的发生，较MDI疗法更快、更有效、更安全，还能缓解T2DM开始强化治疗时的心理压力，对于那些需要强化治疗但又不愿行多次注射的初诊T2DM患者可能是一个更好的选择。
【文献】
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