24例肝门部胆管癌联合肝脏切除治疗体会
作者：吴寒，梅广林，胡卫东，陈澍周
【摘要】 目的：分析肝门部胆管癌联合肝脏切除的效果。方法：收集1998年6月~2003年6月我院收治的肝门胆管癌病例中联合肝切除术者24例进行回顾性分析。结果：联合行左半肝切除17例，右半肝切除3例、尾状叶、右三叶各2例。手术并发症发生率36.5％，手术死亡1例，1、2、3年存活率分别为61.2％、29.2％、11.4％。结论：对肝门部胆管癌应持积极的手术态度，联合肝切除是肝门部胆管癌根治性切除术中的重要组成部分，有助于提高疗效，延长生存期，改善生活质量。
【关键词】 肝门胆管癌；手术；肝切除
胆管癌是胆道系统常见的恶性肿瘤，在我国较多见，其中左右肝管汇合处最易累及，故也称肝门部胆管癌，约占全部胆管癌的40％～60％。该病早期诊断困难，手术切除率低，预后差。但近些年国内外胆管癌的手术切除率有了大幅度提高，除了临床医师对本病认识程度的提高减少漏诊外，联合肝叶的扩大的胆管癌切除术是主要的治疗手段[1，2]。为了分析肝门部胆管癌联合肝脏切除的治疗效果，将本院自1998年6月~2003年6月以来收治的63例肝门胆管癌病例中联合肝切除术者24例进行。
1 临床资料
1．1 一般资料 本组肝门胆管癌患者24例，其中男19例，女5例，年龄23~65岁，平均51.2岁。临床表现黄疸16例(6.7％)，胆管炎6例(25.0％)，腹部包块2例(8.3％)，均不伴有肝内胆管结石。术前诊断主要依靠影像学检查结合肿瘤标志物 CA19-9。 腹部B超8例(33.3％)，腹部CT13例(54.2％)，CA19-9异常8例（33.3%）。全组均经手术切除肿瘤病理证实诊断，其中肿瘤切除联合行左半肝切除17例(70.8％)，右半肝切除3例(12.5％)、尾状叶、右三叶各2例(8.3％)。15例获得根治性切除，9例为姑息性切除。
1.2 肿瘤临床分型与手术方式 按照Bismuth分型方法, Ⅰ型1例，Ⅱ型3例， Ⅲa 型6例， Ⅲb 型5例， Ⅳ型9例。手术方式根据肿瘤临床分型在肝外胆管骨骼化分离基础上，将高位胆管癌切除，联合胆管、肝叶等扩大切除后行近端肝胆管空肠Roux -en- Y吻合术。
1.3 手术并发症 本组8例次出现并发症，并发症发生率为 33.3％，手术死亡1例（4.2%）)。肝功能不全1例，腹腔感染2例，肺部感染2例，胆道感染2例，胆肠吻合口漏1例。除1例腹腔感染手术引流治愈外，其余均保守治愈出院。
1.4 组织病理结果 在24例切除病例中，胆管腺癌15例，胆管乳头状囊腺癌4例，胆管细胞癌3例，胆管肉瘤样癌2例。其中5例可见肿瘤细胞浸润局部神经，2例肝门淋巴结转移。
1.5 随访结果 本组病例随访采用电话和书信随访两种方法，随访时间6～39个月，本组患者1、2、3年存活率分别为62.5%（15/24）、29.2%（7/24）、8.3%（2/24）。
2 讨 论
肝门部胆管癌起病隐匿，病程凶险，预后差，未经治疗的患者大多于诊断确立后3月内死亡[3,4]。胆管癌对化疗、放疗并不敏感，肿瘤根治性切除是现阶段提高患者远期存活率的关键。由于其特殊的解剖部位，且具有独特的生物学行为，肿瘤局部呈浸润性生长，极易向上侵犯肝脏，目前在肿瘤根治性切除中有50%~100％需要联合肝叶切除。William等[5]报道225例肝门部胆管癌，发现存活期超过5年的多是肿瘤切除联合肝叶切除患者，认为肝门部胆管癌联合肝叶切除是提高肿瘤切除率和彻底性的关键步骤。本组24病例中随访至今11例仍健在，效果良好。
目前，肝门部胆管癌的手术范围尚未统一。Bismuth分型对根治术式选择具有重要价值。Takahiro等[6]认为肝叶切除可以扩大肝门部胆管癌的手术适应证，使Bismuth Ⅲ、Ⅳ型肿瘤获得根治性切除，联合肝叶切除比单纯胆管切除可以获得更好的无瘤生存期，而获得根治性切除的患者长期生存率得到提高。我们体会，肝叶切除术应遵循个体化原则，联合肝叶切除，是提高手术切除率的关键。（1）Bismuth Ⅰ、Ⅱ型联合肝中央部切除有利于手术的暴露及根治；（2）Bismuth Ⅲa宜首选联合肝中央部切除，次选联合右半肝及第Ⅰ肝段切除。右半肝切除虽然使部分Bismuth Ⅲa肿瘤切除成为可能，但应充分考虑患者的肝功能代偿情况。本组有1例因肝组织切除过多，术后出现肝功能衰竭而死亡。有人在手术前进行减黄和门静脉栓塞以期使未受肿瘤浸润的肝组织代偿增大，减少手术后肝功能衰竭的危险，但存在很大的争议；（3）Bismuth Ⅲb 型宜首选联合左半肝及第Ⅰ肝段切除，次选联合肝中央部切除；（4）Bismuth Ⅳ型并非手术的禁忌，根据情况可予肝中央部切除；若一侧二级肝管受浸润，另一侧仅浸润肝外肝管或一级肝管，可考虑肿瘤浸润侧半肝切除。肝中央部切除后肝管残端较多,盘状整形困难者,可直接肝肠褥式吻合或经残端置入数条硅胶管支架后肝肠褥式吻合。本组2例因此而发生胆漏。我们的体会是肝门部胆管癌常常累及肝尾状叶，因此各种类型的肝切除术中基本上都包括尾状叶的切除。如尾叶受侵，肝切除范围应包括第Ⅰ肝段，力求切缘阴性。术中还应仔细检查保留侧胆管，取其切缘连同周围组织送冰冻病理检查，以证实是否有残癌，再依据结果和患者的具体情况确定是否需进一步扩大切除范围。本组病例根据肿瘤临床分型和病变侵犯范围，在具体手术中肿瘤切除联合行左半肝切除17例，右半肝切除3例、尾状叶、右三叶各2例，其中规则性半肝切除时联合受侵血管一并切除。
肝外胆管癌的一个明显特点就是沿神经周围淋巴间隙侵犯、转移，即使肝胆管断端无癌细胞也很难保证肿瘤被彻底清除。肝门部胆管与其后的门静脉之间并无明显的间隔，一旦肿瘤已侵及胆管的纤维肌层及周围的结缔组织就很难做到根治性切除。在临床上所谓的根治性切除应做到肝胆管断端无癌细胞残留、清除肝胆管引流区淋巴结及切除受侵犯的肝脏和血管。本组15例获得根治性切除，9例为姑息性切除，后者多为术中完全切除肿瘤，病理镜下胆管切缘有癌细胞。
本组联合肝叶切除肝门胆管癌患者24例在1998年6月~2003年6月收治的63例肝门胆管癌患者中比例占38.1％。因此可认为肝切除是肝门部胆管癌根治性切除术中的重要组成部分，以期提高根治性手术切除率，但较国外仍有一定差距[7]。
【】
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