Mirizzi综合征CT分析
【摘要】 目的：探讨CT扫描对Mirizzi综合征的诊断价值。方法： 对经手术证实的5例Mirizzi综合征患者的临床表现及实验室检查、CT扫描、B超检查结果进行回顾性分析和。结果： 5例Mirizzi综合征患者中, 仅1例术前得到诊断，其余4例均为术中诊断。CT表现为胆囊颈部或胆囊管增宽，其内可见结石影，肝内胆管和肝总管扩张。结论： CT扫描对Mirizzi综合征的诊断有一定价值。
【关键词】 Mirizzi综合征 CT B超 胆囊结石
Mirizzi综合征（以下简称MS）是胆囊结石的一个少见合并症，是胆囊颈部或胆囊管结石嵌顿，压迫肝总管致其狭窄及周围炎症，继而出现梗阻性黄疸的一种临床综合病征 ［1］。MS术前较难诊断，术中极易发生胆管损伤，引起严重并发症。我们收集了手术资料完整的5例病例进行回顾性分析，以期提高对MS的诊断认识。
1 临床资料
5例病例均为我院住院患者，其中男1例，女4例；年龄43岁～72岁，平均53岁；病程5年～10年，平均7年。以反复发作性右上腹疼痛及不同程度的黄疸为主要临床表现，伴消化不良及发热。实验室检查血清胆红素、氨基酸转移酶（GPT）和碱性磷酸酶（AKP）升高。5例患者均进行了CT普通扫描（使用西门子S0MATOM-CR全身CT扫描机，常规层厚5 mm～10 mm，间距5 mm～10 mm连续扫描）和B超检查。
2 结 果
5例Mirizzi综合征CT普通扫描表现为胆囊内近肝门区低密度结石影3例，高密度阳性结石2例，多发结石3例，结石呈卵圆形或多面形，边缘光整，大小不一，最大直径2.5 cm，胆囊颈部或胆囊管增宽,胆囊缩小，囊壁增厚呈慢性胆囊炎征象。其中1例根据结石部位和胆囊管以上肝管扩张考虑MS，手术得到证实，其余4例为术中诊断。B超检查结石均位于胆囊颈部。
3 讨 论
胆囊结石是临床常见疾病，有报道我国人群发生率为10%～20%，尸解病理资料显示，成年女性55%有胆囊结石 ［1］。在我国3种类型的结石中，胆固醇石和混合性结石好发于胆囊内，胆红素钙石易形成于胆管内。胆固醇石和混合性结石形状多呈卵圆形、多面形，直径0.5 cm～5 cm，较大结石容易嵌顿于比较狭细的胆囊颈部或胆囊管内，大多合并胆囊炎症，导致影像检查时，胆囊增大不显影或萎缩变小 ［2］。
MS是继发于胆囊颈部或胆囊管结石嵌顿之后，由于结石压迫肝总管，引起肝总管管腔狭窄及周围炎症，重者由于结石的长期压迫局部发生坏死，胆囊管－肝总管融合，出现胆囊—肝总管内瘘，临床上表现为慢性胆囊炎、胆管炎和梗阻性黄疸等一系列综合征。其病理特点及临床过程远较一般胆囊结石复杂、严重。
1965年Clemettle ［1］提出MS临床诊断的4项标准:① 胆囊管解剖变异：胆囊管低位开口与肝总管并行相邻，两管之间仅隔一层薄的纤维膜，或有一鞘状结构包裹。这样一旦胆囊管内有结石嵌顿，就容易发生压迫改变。② 胆囊颈或胆囊管有结石嵌顿。③ 肝总管受到侵蚀，包括局部管腔压迫狭窄及周围组织炎症。④反复发作的胆管炎引起胆汁性肝硬化 ［3］。具备前三项即可诊断MS。
Csendes ［4］认为Mirizzi综合征和胆囊—肝总管内瘘是同一病理过程中的不同阶段，并将其分为4型：Ⅰ型为胆囊颈或胆囊管结石嵌顿压迫肝总管；Ⅱ型为胆囊-肝总管瘘形成，且漏口小于肝总管周径的1/3；Ⅲ型为漏口不超过肝总管周径的2/3；Ⅳ型为胆囊—肝总管瘘完全破坏了肝总管壁。本组5例中，4例为Ⅰ型，1例为Ⅲ型。
根据本组资料综合分析，我们认为该综合征的临床特点与报道相同，多见于中老年患者，有较长的胆囊结石病史，女性偏多（本组平均病程7年，平均年龄53岁）；有反复发作性胆绞痛，消化不良，不同程度的黄疸，并有发热等感染表现；肝功能受损，GPT、AKP升高。本组全部病例均有胆绞痛，血胆红素高于正常，术中见肝外胆管壁增厚，不同程度狭窄，1例胆囊—肝总管瘘形成，术后恢复良好。
MS临床上缺乏典型症状，术前较难诊断，主要以影像诊断为主。术前明确诊断，可以避免外科医师将胆囊旁之肝总管当成胆囊管结扎，减少术中胆道损伤发生率 ［3］。我们认为在排除肝管及胆总管结石后，有以下情况应考虑MS：有长期慢性胆囊结石病史；出现梗阻性黄疸、胆道感染伴肝功能损害；CT和B超检查发现胆囊颈或胆囊管结石，而胆囊管以上肝管扩张和胆囊管以下胆总管正常；经内镜逆行胆胰管造影（ERCP）或经皮肝胆管造影（PTC）检查发现肝总管右侧弧形光滑压迹或充盈缺损及肝总管和肝内胆管扩张即可确诊。
Mirizzi综合征需要与胆管结石、胆囊肿物、胆囊炎、胆管及胰腺肿瘤、肝门区淋巴结肿大等引起的胆管梗阻及胆管囊肿性病变相鉴别。总之，Mirizzi综合征术前诊断很重要，影像学检查是Mirizzi综合征的重要诊断方法。当CT普通扫描发现胆囊颈或胆囊管结石，同时伴有肝管扩张和胆总管正常时应考虑MS诊断的可能。CT扫描无创、易行，对Mirizzi综合征的诊断有一定价值。
【文献】
［1］卢延，张雪哲. 胰胆CT与MRI［M］. 北京：人民卫生出版社，2003.
［2］何传盛，李悦平. 外科病［M］.第2版. 武汉： 湖北技术出版社, 2004：257.
［3］陈炽贤. 实用放射学［M］. 北京：人民卫生出版社, 1999：624.
［4］Csendes A，Dais J C，Maluenta F，et al. A new classification according to the evaluative stages in patients with Mirizzis syndrome and cholecystobiliary fistula（abstract）. 2nd word congress on HPB Surgery ［J］.Am North J Surg，1988，Supp（1）：114-117.
