系统性红斑狼疮合并子宫肌瘤患者围手术期的治疗
【关键词】 红斑狼疮,系统性；,子宫肿瘤；,平滑肌瘤；,子宫切除术
子宫肌瘤是女性生殖系统最常见的良性肿瘤，>35岁的女性约有20%患有子宫肌瘤[1]。而系统性红斑狼疮（systemic lupus erythematosus，SLE）是一种好发于女性的弥漫性结缔组织病，育龄女性年发病率达70/100 000[2]。两者发病均与雌激素代谢紊乱密切相关[12]。近年，随着SLE水平的提高，10年生存率达75%，SLE患者并发症状性子宫肌瘤的几率也增多。笔者回顾分析1999年10月～2005年10月住院手术治疗的8例合并SLE的子宫肌瘤患者的临床资料，报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 患者8例，子宫肌瘤的诊断标准[1]，SLE的诊断符合美国风湿病学会1982年修订的分类标准[3]，分别占同期子宫肌瘤、SLE住院病例的0.38%，1.65%。患者年龄（38.2±4.5）岁（31～45岁），SLE病程（6.4±2.7）年（3.4～12.3年），SLE活动指数（SLE DAI）0分、1～3分各4例，平均1.0分。4例已停用糖皮质激素及免疫抑制剂1.2～8年，另4例口服泼尼松5～10 mg/d维持治疗。子宫肌瘤病程（5.4±1.8）年（2.0～7.1年），其中2例子宫肌瘤诊断先于SLE。8例患者均有月经改变，表现为经量增多、经期延长、不规则阴道流血，并继发小细胞低色素性贫血，血红蛋白（Hb）51～87 g/L，4例伴下腹坠胀、腰酸。肌瘤类型：黏膜下3例，肌壁间2例，多发性3例。血小板、血浆凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间、红细胞沉降率、C3正常，Coomb’s Test、抗磷脂抗体阴性，尿常规、肝肾功能、神经系统无明显异常。
1.2 结果 6例患者入院前不规则应用丙酸睾酮等雄激素治疗2～28个月，阴道出血无明显减少。3例未生育患者（年龄31～33岁），其中黏膜下肌瘤1例，肌壁间肌瘤2例，行肌瘤切除术；另5例行子宫切除术。6例术中输浓缩红细胞200～600 mL，术前1 d至术后2 d常规予甲基泼尼松龙1～1.5 mg・kg-1・d-1 预防SLE复发，此后泼尼松恢复术前剂量，术后SLE病情稳定，SLEDAI不增高，Hb明显回升，切口Ⅰ期愈合。
2 讨论
目前普遍认为SLE患者体内存在性激素调节紊乱，雌激素/雄激素比例明显增高，雌激素作用增强而雄激素水平显著降低[2]。子宫肌瘤组织内雌激素及其受体含量增高，绝经后子宫肌瘤停止生长，甚至萎缩、消失[1]。因此推测SLE与子宫肌瘤在女性激素代谢紊乱方面有相近的发病基础。随着SLE疗效的改善，长期生存的SLE患者增多，其并发有临床症状子宫肌瘤的可能性也增大，但目前尚无SLE并发子宫肌瘤的流行病学资料。本组以SLE诊断入院，故未常规行子宫B超等检查筛查，因此不能准确反映SLE人群中子宫肌瘤的患病率。
SLE并发子宫肌瘤患者阴道出血增多的病因可能与子宫肌瘤引起阴道出血增多的病因有关外，还与SLE患者血液系统受损、免疫性血小板减少、狼疮抗凝物致全身出血倾向及患者长期联合应用糖皮质激素和细胞毒药物导致功能失调性子宫出血有关。临床上应注意SLE合并子宫肌瘤与单纯SLE或子宫肌瘤的鉴别诊断：前者月经过多一般出现于SLE活动期，常伴有多系统、多脏器受累的临床表现，SLEDAI升高，血小板减少、狼疮抗凝物阳性，而后者无全身多部位活动性病变，且肌瘤所致出血与瘤体部位、大小相关，不伴有妇科外其他脏器出血表现。
症状性子宫肌瘤以手术为主，但手术可能诱发SLE活动或加重病情，手术时机以SLE缓解期、SLE DAI≤4分、维持治疗的泼尼松≤10 mg/d为宜。活动期SLE可先行保守支持治疗，待SLE病情稳定后择期行肌瘤摘除术。肌瘤的药物治疗应避免加重或诱发SLE活动。雄激素可拮抗雌激素，使子宫内膜萎缩，直接作用于平滑肌使其收缩而减少子宫出血；脱氢表雄酮200 mg/d治疗可降低SLEDAI，减少糖皮质激素用量，SLE复发率降低16%。因此雄激素类药物有利于SLE病情控制及减少子宫出血，适用于本病的治疗[2，4]。促性腺激素释放激素类似物（GnRHa）是目前公认的治疗子宫肌瘤有效的药物，GnRHa通过对垂体的降调节作用，使卵巢分泌雌激素水平下降，患者经量减少或闭经，贫血纠正，子宫和子宫肌瘤也可缩小，但停药后肌瘤又渐增大，恢复其原来大小，肌瘤术前应用可减少输异体血诱发SLE患者自身免疫溶血的风险，增加手术安全性[5]。Ansari等报道GnRH受体拮抗剂改善狼疮鼠预后而GnRH受体激动剂加重狼疮鼠病情[6]，从动物实验水平支持GnRHa适用于SLE合并子宫肌瘤患者。孕激素受体拮抗剂（米非司酮）、雌激素受体拮抗剂（三苯氧胺）亦可减少子宫肌瘤阴道出血[1]，有报道三苯氧胺使部分SLE患者症状改善、ANA滴度下降和C3回升[7]。
缓解期SLE合并子宫肌瘤的患者可安全妊娠生育，对希望保留生育能力的患者行子宫肌瘤手术时应尽量保留子宫。长期临床缓解的SLE患者在手术等应急状态下仍有复发的可能。本组病例中，SLEDAI最高3分，≤4分者一般认为SLE基本无活动。子宫肌瘤手术前1 d～术后2 d应用甲基泼尼松龙1～1.5 mg・kg-1・d-1，8例患者均手术顺利，术后切口愈合佳，SLEDAI无升高，提示围手术期短程应用中等剂量糖皮质激素可有效预防SLE复发。
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