腋下小切口治疗青少年肺大泡破裂并自发性血气胸86例临床分析

【摘要】  ［目的］寻找一种较理想的青少年肺大泡破裂并自发性血气胸的外科微创手术方式。［方法］自2001年2月至2007年2月对86例肺大泡患者施行腋下小切口开胸手术治疗。［结果］经术后观察及6个月至6年随访，术后较少复发，疗效满意。［结论］采用腋下小切口手术治疗青少年肺大泡破裂并自发性血气胸，与传统手术比较，创伤小，恢复快，并发症少且疗效可靠，是一种较为理想的手术方式。

【关键词】  气胸；肺大泡；腋下小切口；手术治疗

　　Abstract：［ Objective］To find a better minimally invasive surgical operation in teenagers suffered from spontaneous hematopneumothorax caused by pulmonary bullae.［Methods］To analyse 86 cases of patients with pulmonary bullous through transaxilary minithoracotomy from February 2001 to February 2007.［Results］It was observed from 6 months to 6 years after operation with few recrudescence，more curative effects.［Conclusions］Compared with traditional methods，it was a perfect technique for its small traumatism，rapid resume，scarce syndrome and approving curative effect.

　　Key words：hematopneumothorax;pulmonary bullous;transaxilary minithoracotomy;operative treatment

    青少年肺大泡破裂并自发性血气胸是胸科常见病。我科自2001年2月至2007年2月对86例此类患者施行腋下小切口开胸手术治疗。现报道如下。

　　1  资料与方法

　　1.1  一般资料 

　　本组86例，男68例，女18例；年龄13～34岁，平均22.5岁；均为复发2次以上，最多达5次。术前X线诊为单纯气胸65例(75.6％)，液气胸21例(24.4％)。肺压缩30％～95％不等，胸内积血550～2100ml不等，平均930ml。肺大泡均位于上叶肺尖部，合并下叶背段12例，右肺中叶3例，数目1至十数个不等。右侧50例，左侧33例，双侧3例。

　　1.2  手术指征 

　　胸腔闭式引流1周不闭气者；1年内2次发作以上者。

　　1.3  手术方法 

　　行气管双腔插管，静脉复合麻醉。术中以单肺通气为主，间歇双肺通气以利于确认肺大泡及其界限。患者取标准侧卧位，患侧在上，患侧上肢外展约90°，于腋下腋中线处以第3肋间为中心作一纵行切口，约4～5cm，切开皮肤、皮下组织后，沿肌纤维方向钝性分开前锯肌，显露出肋间外肌和肋骨，使用电刀沿第四肋骨上缘（第3肋间）切开肋间肌及壁层胸膜，进入胸腔，不断肋骨，置入小号胸廓牵开器撑大切口。进胸后，使用卵圆钳轻柔钳夹肺作牵引，并以卵圆钳钳夹折叠方纱推压肺组织，以便充分暴露术野。术中操作：吸净胸内积血，①单纯肺大泡切除65例，先用血管钳在大泡基底钳夹，剪除泡壁，创面用4个0的prolin缝线来回缝合关闭，注意结扎漏气的支气管处；或用直线切割器在大泡基底部作缝合。肺创面上涂以生物纤维蛋白凝胶防漏气。②肺表面有直径2.0cm以下带蒂小泡17例，先在基底部缝扎，再用粗丝线结扎，最后剪除泡壁；③右肺上叶布满肺大泡1例，无法摘除，遂行右肺上叶切除术；④术中未见明显肺大泡，仅见肺尖部有粘连索带3例，予以局部楔形切除；⑤双侧肺大泡且合并双侧气胸患者，在肺功能可以耐受的情况下，我们予以同期双侧手术。关胸前注水检查无漏气后，采用蘸有高糖溶液的纱布摩擦壁层胸膜（重点为胸腔顶部）直至壁层胸膜有细小出血点毛糙为止，促使其产生无菌性炎症利于术后粘连。我们对肺大泡少于3个者用50％GS40ml置入胸腔，多于3个者用滑石粉3～5g均匀喷洒胸腔以加强胸膜固定。上下胸部各置胸引流管1根后即可关胸。

　　2  结果与随访

    ①手术及术后经过顺利，胸腔引流管拔除2天后，上肺叶压缩40％1例，经再次于胸上部引流3天后拔管未再复发。其余术后均完全复张或肺压缩小于15％，无手术死亡和并发症。②随访6个月9例，1年23例，2年28例，3年20例，4年3例，5年2例，6年1例，有1例术后半年复发，胸片示病肺再次压缩40％，经再次于胸上部引流并从胸管里注入红霉素溶液（红霉素0.25g＋2％利多卡因10ml），5天后胸片示肺膨胀良好拔除胸引管。其余病人无复发，术前症状消失，恢复正常生活或工作。

　　3  讨论

　　3.1  本组手术方法仅适用青少年性肺大泡患者或者经CT明确肺大泡位于上叶肺尖部者。青少年性肺大泡主要见于青年瘦长体型之男性，女性少见。绝大多数均位于上叶肺尖部，它与继发于炎症、肺气肿等老年性肺大泡有所不同，其病因Withers认为瘦长人肺的快速生长引起肺局部缺血而形成肺尖部大泡，高个子的肺尖传导的压力高，使扩张的肺泡破裂而至［1］。本组男68例占总数(79.06％)远高于女性，差异具有非常显著性(P<0.01)。其部位多位于肺尖，Reid分类均属于I型和Ⅱ型，肺大泡数目多，且局限呈簇状［2］。一旦发生破裂后，极易复发，对于复发性肺大泡破裂，目前多主张手术，在有条件者，首选胸腔镜手术［3］，在无胸腔镜条件的大多数基层，腋下小切口行肺大泡切除及修补，与常规开胸手术相比，具有损伤小、创口小、操作方法简单、手术时间短、对呼吸循环影响较小、恢复快等特点，费用较胸腔镜，易被患者接受。青少年肺大泡破裂后，容易导致血气胸，这是因为多数病例因肺尖部的大泡或大泡所在的肺组织与胸顶粘连及粘连撕裂活动性出血，血管源于体循环，压力较高，故出血较难自止［4］。因此，手术中应注意胸顶的彻底止血。术后常规采用胸膜粘连固定，既可防止复发，也可防止以后继发于炎症、肺气肿等因素后的肺大泡破裂肺组织广泛压缩危及生命，同时可防止胸顶的粘连撕裂大出血。对反复发作的气胸患者，若术中未能发现肺大泡，应仔细寻找肺表面的粘连条索带，此点往往是肺大泡破裂后疤痕形成之处，应对其进行处理。本组3例处理该处后未再复发。我们体会切除肺大泡要在基底部，甚至包括部分正常肺组织，不仅达到彻底治疗，亦是防止复发的重要关键。对术后复发的病人可在胸管里注入红霉素溶液，红霉素能使胸膜产生无菌性炎症，利于肺和胸壁粘连。但患者疼痛较剧烈，所以加用利多卡因。

【】
  　　［1］顾恺时.顾恺时胸心外科手术学［M］.上海：上海技术出版社，2003:764.

　　［2］黄孝迈.胸外科学［M］.第3版.北京：人民军医出版社，2002:141-142.

　　［3］崔玉尚.气胸治疗的手术方式比较［J］.微创外科杂志，2003，3(3)：224-225.

　　［4］Fish AP(ed)：pulmonary diseases and emphysema Vo1［J］.1 NewYork：McGraw—Hill，2001:483-484.