锁骨下静脉穿刺置管术后的护理

【关键词】  锁骨下静脉；置管术；护理

    锁骨下静脉穿刺（以下简称锁穿）置管术适用于长期输液而周围静脉不易穿刺、测量中心静脉压、ＴＰＮ以及长期输入刺激性药物的患者，必要时还可以从锁穿处采血，抢救时加压输液。但锁穿较浅静脉穿刺创伤要大一些，可能会出现各种类型的并发症，因此要求护士充分认识各种危险因素，预防减少并发症的发生。现将我院２００５年１０月至２００６年１０月的９６例锁穿置管患者的护理经验如下。

　　１  临床资料

    本组９６例中男３９例，女５７例。年龄４３～８２岁，平均７２.３岁。其中周围循环不易穿刺者３４例，抢救休克７例，测量中心静脉压者２３例，静脉应用化疗药物者２１例，静脉内给予高营养液１１例。留置时间２～９６　ｄ，平均３４.２　ｄ。１例发生导管阻塞，１例患者自行牵拉导致导管脱出。

　　２  护理

　　２.１  留置管的固定

　　穿刺成功后，缝线接扎固定导管，采用３Ｍ无菌透明贴膜覆盖保护穿刺处。一般置管长度右侧为１２～１５　ｃｍ，左侧为１６～１９　ｃｍ，如置管过长管尖刺激心脏和大血管壁，部分患者可出现心悸、气急、胸闷等不适。保持导管的通畅，防止导管脱出、扭曲、受压等，对于神志不清、躁动的患者适当约束双手，患者在更衣时避免过度牵拉导管，以免导管移位或脱出，如导管脱出不可将脱出部分再送入血管。

　　２.２  观察患者的主诉及生命体征 

　　输液注射前要用注射器抽吸回血确认留置导管是在血管内再输入药液。输液中观察患者有无突发呼吸困难、血氧饱和度下降、胸闷、气急以及清醒患者出现烦躁，血压下降的表现，如出现上述症状提示可能出现血、气胸或胸腔积液，应立即停止输液行Ｘ线检查确诊后拔管。

　　２.３  防止空气栓塞 

　　因锁骨下静脉的压力较低为０.０６　ｋＰａ，在吸气时甚至可达到负压［１］，要防止输液滴空，以免进入空气形成空气栓塞。

　　２.４  输液速度 

　　防止输液过快，导致一过性输液量过大，加重心脏负荷甚至出现急性肺水肿。

　　２.５  导管感染的预防及护理

　　注意观察穿刺处有无红肿、外渗、皮肤张力增高、硬结和疼痛等局部感染的症状。对于穿刺处的改变分为四度：０度：导管入口处无任何变化；Ⅰ度：导管入口处皮肤红肿直径＜１　ｃｍ；Ⅱ度：导管入口处皮肤红肿直径＞１　ｃｍ；Ⅲ度：导管入口处有红肿并且周围有分泌物，甚至伴有全身症状如高热、血白细胞升高等［２］。一般穿刺后２４　ｈ局部换药一次，以后可以每隔一天换药一次，若敷料潮湿污染要随时更换，保持敷料的清洁干燥。我们采用ＢＤ的Ｐｏｓ.ＦｌｏｗＴＭ无针正压接头或ＢＤ普通肝素帽连接留置管末端，由于正压接头和肝素帽的面积小而且凹凸不平有利于细菌存留，所以每周更换正压接头或肝素帽１～２次；从导管采血标本后，立即更换接头并用生理盐水冲管。每次连接输液器注射器时，要用０.２％碘伏消毒正压接头或肝素帽后连接。连续输液的患者每天更换输液器一次，如有三通接头也应每天更换一次。当穿刺处出现Ⅰ～Ⅱ度改变时使用０.２％碘伏消毒创口，口服抗菌素，局部每２４　ｈ换药一次，一般局部症状可以缓解，不必拔管。当穿刺处出现Ⅲ度改变时应立即拔管，可以给予局部理疗，每１２～２４　ｈ局部换药一次，同时静脉使用抗生素防止菌血症发生，必要时可对创口分泌物、导管尖部及血液进行培养，选用敏感抗生素。对合并有糖尿病、病情危重，自身免疫力低下、长时间联合使用多种抗菌素致使菌群失调、静脉使用高营养液等高度易感染的患者更要加强监护。此外为锁穿患者做任何处置前要彻底清洁双手。

　　２.６  导管阻塞的预防及处理 

　　导管阻塞是锁穿置管常见并发症，分为血栓性阻塞和非血栓性阻塞，这些主要与导管使用护理不当有关，表现为输液不畅和导管阻塞。血栓性阻塞多见，多是由于血液返流在导管腔内形成血栓或血凝块所致；非血栓性阻塞原因较多，例如导管扭曲、打折，某些药物如纤维蛋白、钙盐沉积，附壁造成导管狭窄阻塞等。输液用药结束后，用２０　ｍｌ肝素盐水封管。肝素的含量为每毫升生理盐水含１００Ｕ。对于血液呈高凝状态的患者（如高脂血症、冠心病），可加大肝素的含量至每毫升盐水含肝素６００Ｕ，每隔１２ｈ追加封管一次。如患者有凝血机制障碍时，只用生理盐水封管。留置导管的末端连接正压接头，如没有正压接头的情况下使用肝素帽，采用正压封管的方法，即边注药边退针，最后将留置导管末端的夹子关闭。在输血及输注高价营养脂类复合物、刺激性药物（如化疗药）时，输液结束冲管要彻底；阳离子复合物应该与阴离子复合物分开静滴，防止药物附着管壁。输液不畅时首先检查导管是否扭曲打折，一般导管扭曲易发生在体外端，以及改变患者体位观察是否为导管尖部贴附血管壁。如果是血凝块阻塞导管，首先用带有肝素盐水的注射器边推边回抽血凝块，严禁将导管中的血凝块强行推入血管，以免发生体循环栓塞，当血凝块较大时可导致肺栓塞而危及生命。Ｈｏｆｆｅｒ等［3］报道应用尿激酶处理导管阻塞，成功率可达６８％。如通管失败则拔除导管。

　　２.７  健康 

　　向患者及家属解释说明锁穿置管的必要性及注意事项，以取得患者和家属的配合。例如患者在洗澡时防止穿刺处浸水，洗澡前将正压接头或肝素帽头固定于胸壁，用清洁的保鲜膜覆盖或采用能覆盖穿刺处及接头的透明贴膜，用湿毛巾擦洗敷料周围皮肤，洗完澡后进行局部换药。

【】
  　　［１］湖南医科大学．医学临床“三基”训练护士分册［Ｍ］．第３版．长沙：湖南技术出版社，２００５．９．

　　［２］吕小红．化疗患者锁骨下静脉置管感染的相关因素研究［Ｊ］．中华护理杂志，２００２，９：６４７．

　　［３］Ｈｏｆｆｅｒ　ＥＫ，Ｂｏｒｓａ　Ｊ，Ｓａｎｔｕｌｌｉ　Ｐ，ｅｔ　ａｌ．Ｐｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅ　ｒａｎｄｏｍｉｚｅｄ　ｃｏｍｐａｒｉｓｏｎ　ｏｆ　ｖａｌｖｅｄ　ｖｅｒｓｕｓ　ｎｏｎｖａｌｖｅｄ　ｐｅｒｉｐｈｅｒａｌｌｙ　ｉｎｓｅｒｔｅｄ　ｃｅｎｔｒａｌ　ｖｅｉｎ　ｃａｔｈｅｔｅｒｓ［Ｊ］．Ａｍ　Ｊ　Ｒｏｅｎｔｇｅｎｏｌ，１９９９，１７３（５）：１３９３－１３９８．