卵巢巧克力囊肿破裂４７例分析
【关键词】 子宫内膜异位症;卵巢巧克力囊肿;破裂;急腹症
随着子宫内膜异位症发病率的增加，卵巢巧克力囊肿破裂的发病率随之增多，并已成为并非罕见和不容忽视的妇科急腹症。本病极易误诊，应予重视。本文结合我院收治的４７例卵巢巧克力囊肿破裂所致急腹症临床分析如下。
１ 临床资料
１.１ 一般资料
１９９０年１月至２００６年１２月本院共收治卵巢巧克力囊肿破裂患者４７例，平均年龄３３.４岁（２０~４３岁），１例未婚，１２例未育，２８例足月经阴道分娩，７例剖宫产史；１４例有人工流产史，１４例置宫内节育器，４７例月经正常。发生在月经前期１６例，月经期２１例，月经后期１０例。２８例既往有痛经史。
１.２ 临床表现
４７例均有突发性局部腹部疼痛，以后逐渐蔓延至全腹部，呈持续性绞痛，均有恶心、呕吐，进行性加剧。２８例腹痛自下腹一侧逐渐至全腹，７例腹痛自上腹部开始，１２例仅有下腹疼痛蔓延至中上腹部;２７例有明显肛门坠胀感，２４例伴腹泻。４７例血压均正常。３３例体温在３７.６~３８.２ ℃，１２例体温在３９.３ ℃，２例体温＜３７.５℃。４７例均有不同程度腹膜刺激征阳性反应，２７例移动性浊音阳性。
１.３ 妇科检查
３５例术前妇科检查，１２例未行妇科检查，由其他科急诊手术时转入我科。２７例有宫颈举痛；３１例子宫直肠陷凹、宫骶韧带部位有触痛结节；８例于一侧、２３例于双侧附件区触及包块，直径３~１０ ｃｍ；３１例行后穹隆穿刺，２７例于后穹窿穿刺抽出少量黏稠的巧克力样液体或不凝陈旧血，阳性率８７.１１％; ４例穿刺阴性，占１２.９０％。腹穿４例均阳性。
１.４ 辅助检查
４７例血红蛋白及红细胞计数正常，白细胞（１０~２０）×１０９ /Ｌ;血清ＣＡ１２５均升高，平均６３.４ ＩＵ/ｍｌ（４６~１５８.０ ＩＵ/ｍｌ）;Ｂ超提示有不等量的腹腔积液。３４例提示有附件区囊肿或团块影。
２ 结果
２.１ 术前诊断
术前诊断为卵巢巧克力囊肿破裂者２2例，占46.81％;误诊２5例，占53.19％，其中误诊为“十二指肠穿孔”７例，误诊为“阑尾炎”５例，误诊为卵巢囊肿蒂扭转４例，误诊为输卵管妊娠破裂４例、卵巢黄体破裂２例、急性出血性输卵管炎３例。４７例均行剖腹探查术，术中发现为巧克力囊肿破裂，且得到病理证实。
２.２ 手术所见
术中见盆腹腔内粘稠的巧克力样液体＜１００ ｍｌ ８例，１００~５００ ｍｌ １７例，５００~１ ０００ ｍｌ ７例，＞１ ０００ ｍｌ ５例，盆腔内存在不同程度的粘连。４０例为双侧卵巢巧克力囊肿，７例为单侧。９例合并子宫腺肌症，２例合并子宫肌瘤。
２.３ 手术方式
４０例行双侧囊肿切除术，其中６例同时行子宫次全切除术；７例行一侧囊肿切除术，同时４例行次全子宫切除术。
２.４ 术后
３２例口服药物治疗３~６月，一年后无复发；１５例未服药，一年后２例复发。二年后３例复发。
３ 讨论
３.１ 诊断
卵巢巧克力囊肿发生破裂的机理多因为囊肿壁脆而缺乏弹性，异位的内膜随月经周期变化而发生出血，导致囊腔出血量增多，压力增高，容易发生破裂。在发生较大破裂时引起急腹症。卵巢巧克力囊肿破裂的诊断是十分困难的，其原因是以前人们没有认识到巧克力囊肿有自发破裂的倾向，也不知道临床上存在这一类急腹症。巧克力囊肿破裂除了有一般急腹症的共有症状外有其独具的特点：１）育龄妇女在经期或近经期突发剧烈下腹疼痛，伴恶心、呕吐或肛门坠胀感，发病时间多在经期或行经前期（即月经周期的后半期）；２）一般没有闭经或阴道不规则出血，既往有不孕症病史（而异位妊娠常有）；３）典型的表现为突发的剧烈下腹痛，逐渐延及全腹，可伴有低热，一般≤３８.０℃;或轻度白细胞升高，同时伴有明显的腹膜刺激征，即腹部肌肉紧张、压痛和反跳痛；４）绝大多数患者不出现休克和血压下降。如有痛经和（或）子宫内膜异位症的病史，妇科检查发现子宫后位，活动受限，后壁不平，在子宫骶韧带及子宫直肠陷凹处触及痛性结节及附件区有粘连性包块，即应考虑本病的可能;５）后穹窟穿刺抽出较粘稠咖啡色液体是诊断的可靠依据；６）血、尿ＨＣＧ阴性;７）ＣＡ１２５升高，ＣＡ１２５是卵巢上皮癌的肿瘤相关抗原，子宫内膜异位症的患者血清中较正常妇女高［１］，但是比卵巢上皮性肿瘤低，对诊断有帮助;８）Ｂ超、ＣＴ、ＭＲI可发现盆腹腔积液，或发现位于宫旁、卵巢、子宫直肠陷凹、直肠阴道隔及乙状结肠等处有异位灶［２］。
３.２ 鉴别诊断
由于本病以急腹症就诊，常易与十二指肠穿孔、急性阑尾炎、卵巢囊肿蒂扭转、输卵管妊娠破裂、黄体破裂、出血性输卵管炎相混淆，应予鉴别。个别患者临床表现并不典型，本文误诊为十二指肠穿孔７例，突发腹痛自上腹开始至全腹; 急性阑尾炎５例，腹痛自右下腹一侧逐渐发展至全腹。若卵巢巧克力囊肿破口小，内容物流出少或粘稠者，后穹隆穿刺也可为阴性。本文行后穹隆穿刺有４例穿刺阴性（占１２.９０％），术中仅见盆腔脏器及肠管表面糊有咖啡色粘稠液。另外卵巢巧克力囊肿破裂声像图改变缺乏特异性，与一些盆腔疾病的超声征象有重叠。如患者症状体征高度可疑本病时，不能因后穹隆穿刺阴性或单一因素轻易排除此诊断。可进一步检查，综合分析，做出诊断，以减少误诊，提高确诊率。
３.３ 处理
子宫内膜异位症患者往往伴有不育［３］，如巧克力囊肿一旦破裂，囊内所含之陈旧性经血向腹腔扩散，则往往由于继发性粘连和内膜的种植而使生育功能进一步受到损害。因此，正确的处理在于及时的手术治疗。术中应将流入盆腹腔的巧克力液彻底冲洗干净。手术方式需视患者对生育的要求而定，如患者年轻并渴望生育，应尽量切除病灶，松解粘连，保留子宫及正常卵巢组织，为日后生育创造条件。但由于巧克力囊肿破裂行手术者，其复发率远比较未破裂者为高，因此对于年龄较大已有子女的患者，为了避免复发，仍以切除子宫为宜［4］。术后药物治疗５~６个月，预防复发，定期随访。
【】
［１］冷金花，郎景呵，杨佳欣．子宫内膜异位症的诊治进展［Ｊ］．中华妇产科杂志，２０００，３５（１）：５３－５４．
［２］吴钟瑜．子宫内膜异位症的超声图像［Ｍ］．天津：天津科技翻译出版公司，１９９７.１１３－１２８．
［３］乐杰．妇产［Ｍ］．第６版．北京：人民卫生出版社，２００４.３５４－３５７．
［４］郎景和．子宫内膜异位症的诊断与处理［Ｊ］．妇产科进展，２００５，１４（１）：５－７．
