无创通气治疗ＣＯＰＤ伴呼吸衰竭的护理
【关键词】 无创通气；ＣＯＰＤ并发呼吸衰竭；护理
无创通气是不需要建立有创人工气道而进行的辅助机械通气，体积小、重量轻、安全、有效、舒适和方便，能够随时使用或终止，可降低呼吸及相关性肺炎的发生，操作更安静，护理更方便，减少护理并发症，且医疗花费少［１］。在呼吸内科机械通气中广泛应用。
１ 临床资料
１.１ 一般资料
选取本科２００３年９月至２００６年６月住院的符合慢性阻塞性肺病(COPD)急性发作并发Ⅱ型呼吸衰竭的诊断，在传统治疗的基础上应用无创机械通气治疗的患者８２例，其中，男５０例，女３２例，年龄５９～７５岁，平均６４.９岁，其动脉血气指标 ＰａO２≤６０ ｍｍＨｇ、ＰａCO２≥５０ ｍｍＨｇ。
１.２ 主要设备
美国伟康公司生产的ＢｉＰＡＰ Ｖｉｓｉｏｎ双水平正压呼吸机为治疗工具，均应用硅胶口鼻面罩，用专用多头软带固定。
２ 方法
２.１ 实施条件
ＣＯＰＤ患者的呼吸肌疲劳导致呼吸衰竭；患者清醒能够配合（ＣＯＰＤ二氧化碳潴留引起的意识障碍不是禁忌）且从心理上希望得到帮助；血液动力学指标稳定；无面部创伤；能够耐受口鼻面罩通气。
２.２ 使用前的连接检查
①接通气源，氧气筒式供氧时转换表压力在０.３５～０.４ｋＰａ／ｋｇ；②接好整套外部管道（一次性呼吸管路、吸气过滤器、湿化器）更换过滤片，备好适当的鼻或口鼻面罩（分Ｌ、Ｍ、Ｓ号）。③通电试机，调节参数。通常选择Ｓ／Ｔ模式，ＩＰＡＰ在６～１２ ｃｍ；ＥＰＡＰ在最低位置４～６ ｃｍ；吸气时间在１～２ｓ水平，使吸气时间与总呼吸周期比值为０.３７（相当于Ｉ∶Ｅ=１∶２）时通气效果最佳；呼吸次数１２～２０次／ｍｉｎ；氧气浓度３５％～５０％；数值从低值起步。
２.３ 人机连接
患者取半卧位，上身抬高４０～４５度左右，手持面罩在患者口鼻前，指导患者做深而慢的呼吸运动，适应面罩呼吸。之后调节好数值，适应观察调节５～１０ ｍｉｎ后，使面罩舒适扣在患者口鼻处，面罩与皮肤压迫不宜过紧，允许有少量漏气，漏气补偿区间在０～６０ ｃｍ为宜。固定带的松紧以能容纳二横指为宜，根据监测指标，逐渐调节各治疗参数。如果面罩局部漏气较多，可加用纱布护垫或棉球填塞，口腔漏气严重者，可以加用下颌带固定，阻挡漏气及减轻对皮肤和眼部的刺激。
２.４ 临床监测
①用心电监护仪对患者进行监测。如果使用模式正确，患者适应无创呼吸机辅助呼吸，经过一段时间治疗，患者呼吸频率会逐渐趋向正常，心率或血压变化也可做到早期发现早期治疗，经过有效的无创通气治疗，可显著改善氧合，患者的ＳａＯ２显著提高。如果有Ｂｐ＜９０／６０ ｍｍＨｇ，立即通知医生处理。②神志状态可间接反映机械通气的疗效，对ＣＯ２潴留患者有效的通气使用，神志会逐渐改善。如有兴奋、抽搐，呼吸频率增加，应考虑通气过度致呼吸性碱中毒，立即通知医生处理。③动脉血气分析，可监测ｐＨ、ＰａＯ２、ＰａＣＯ２动态水平的准确指标，指导呼吸机参数调节。由于需采集动脉血，故不用连续监测。④一般观察：相关治疗用药的作用、副作用、疗效。营养补液程度，尿量、皮肤、体温及胃肠道反应等。
２.５ 结果
８２例(８６％)治疗有效。其中７１例好转，无创通气时间２～９ｄ，平均４ｄ。临床症状心悸、气促、呼吸困难等明显改善。
治疗后监测：ｐＨ（７.２０～７.５２→７.２３～７.４６）；ＰａＣＯ２（７８.３±８.４ ｍｍＨｇ→５８.５±９.０ ｍｍＨｇ）显著下降；ＰａＯ２（６２.５±１４.２ ｍｍＨｇ→７０.９±１８.５ ｍｍＨｇ）明显上升； ＳａＯ２（７５％±１４％→９４％±５％）；呼吸次数（４２±１５次／min→２６±８次／min）。６例不配合治疗。其中２例于通气后１９ｈ、２６ｈ，因原因拒绝治疗；２例无创通气后第四天改为有创通气；３例死亡。
３ 护理
３.１ 心理护理
在接受呼吸机前，患者有恐惧、无助等不良情绪，１５％认为面罩会影响呼吸，有窒息感、压迫感，加重呼吸困难等。应与患者多接触、多交谈，解除心理负担。尤其在首次上机时，护士一定要陪护操作上机。随时指导患者随机吸入和呼出，慢慢调节自主呼吸与机器同步［２］。
３.２ 活动指导
患者取仰卧位或坐位，要使头、颈、肩在同一水平面上，头略向后仰，保持气道通畅，教会患者松解面罩咳嗽、说话交谈、饮食饮水，增加活动自如性。鼓励床上轻活动，每２ｈ翻身、按摩受压皮肤一次。
３.３ 饮食指导
鼓励患者进高热量、高蛋白质、富含维生素、清淡可口、少渣易消化的半流饮食，少量多餐。忌食油炸，干果，豆类，产气类食物，防腹胀增加，减少碳水化合物及糖类摄入，减少二氧化碳产生和防止痰液粘稠。必要时静脉补充足够热量及营养，提高机体抗力。
３.４ 保证痰液引流通畅
上机前做好相关准备：抢救车、吸痰器、呼吸抱球、气管切开包、气管插管等。应用呼吸机期间，主要依赖患者的主动咳痰，暂时断开呼吸机，自主咳嗽，给予拍背，有效咳痰，使痰液排出。必要时给予吸痰，保证痰液引流通畅［３］。
３.５ 湿化器管理
无创通气时，湿化液需用无菌蒸馏水，使用前湿化罐内预先添注蒸馏水约１５０ｍｌ，其后随时增添，气体湿化后再进入气道，预防呼吸道干燥，呼吸管道内的冷凝水要及时倾倒，避免不洁湿化液逆流，增加气道感染。湿化温度不宜过高，吸入口＜３５～３８度，湿度为６０％～７０％为宜。在用无创呼吸机辅助通气时，患者呼吸道的调湿、调温功能不受损伤，所以也可不打开加温湿化器。
３.６ 并发症监护
常见并发症有：腹胀、压迫性损伤、刺激性角膜炎、口腔鼻腔黏膜干燥。处理方法：指导用口鼻面罩时，尽量用鼻呼吸，防吞入气体造成腹胀，腹胀明显时，可进行胃肠减压，减压后胃管盘曲在面罩内，防漏气增加，面罩松紧适度、防压疼，可局部涂红霉素软膏。注意防漏气刺激眼部，造成角膜炎发生。黏膜干燥时，加强雾化湿化力度。
３.７ 呼吸机工作监护
观察记录参数变化，做好交班。呼吸机常见报警：低氧，更换氧气桶；低电压，电源脱落，通上电源；低压力，管路测压管要紧密连接；单项报警处理后仍有报警，可见报警提示项目未消除；漏气过大，管路脱落，重新连接；氧气安全阀破坏，见于氧气桶更换时，操作流程不当，送氧压力过大，致氧气安全阀破碎３例，加强流程操作。
３.８ 终止无创通气的几种情况
无创正压通气实施后，症状好转稳定后间断停机，患者不依赖呼吸机，应用鼻导管吸氧。如有下列情况可终止无创通气，改用其他呼吸方式支持。①因疼痛或不耐受口鼻面罩；②气体交换无改善或呼吸困难加重；③明显腹胀呕吐、消化道出血、有误吸倾向者；④气道分泌物太多、排痰无力者；⑤出现低血压，严重心律失常等循环系统不稳定者；⑥应用无创通气３０ ｍｉｎ神志无改善或缺氧烦躁不安者［４］。必要时及早进行有创通气治疗。
４ 呼吸管路的消毒处理
口鼻面罩每日清洁消毒，用１ ０００ ｍｇ／Ｌ含氯制剂浸泡３０ｍｉｎ，再用清水冲干净，晾干。呼吸机管路，吸气过滤器，过滤片为一次性使用。单人次使用２～３周更换一套。湿化罐内液体每日更换。患者停用后，各接头，湿化罐终末处理备用。机身用干净软布擦拭，禁用过氧乙酸熏蒸。并定期检查呼吸机，对呼吸机做维护，做好备用。
５ 讨论
应用无创通气技术可以缩短ＣＯＰＤ急性发作并发呼吸衰竭患者的住院时间，治疗效果好，减少医疗费用，患者依从性好，操作简单，使用、监护方便，相关并发症少。同时还强调护理人员对无创通气的认知及操作熟练程度与无创通气的成功率密切相关。
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［１］董雪松，刘志．无创正压通气治疗在急救医学中的应用［M］．中华医学会国外医学呼吸系统分册(机械通气)，１９９９－２０００专辑．８５．
［２］万秀兰，曾凤屏，邝惜白，等．双气道正压通气治疗重症传染性非典型肺炎的护理［Ｊ］．中华护理杂志，２００３，７（３８）：５２５－５２７．
［３］晓联，韩春红，戴秀娟．非典型肺炎使用无创呼吸机的护理技巧［Ｊ］．护士进修杂志，２００３，１０：９０１．
［４］张波，高和 ．实用机械通气治疗手册．北京：人民军医出版社，２００２．１７２－１７４．
