微创经皮肾输尿管镜钬激光碎石术的手术配合

【摘要】  目的 探讨微创经皮肾输尿管镜钬激光碎石术的术前访视、术中配合、术后回访的护理特点和注意事项及相关知识。方法 2004年12月～2007年3月，我院已进行了32例微创经皮肾输尿管镜钬激光碎石术，并对术前访视、术中配合、术后回访护理配合进行。结果 32例患者中，均为一期取石，手术成功率100%，无一例术中并发症发生。结论 微创经皮肾输尿管镜钬激光碎石术是一项全新的腔内手术方法，详细的术前访视、熟练的术中配合、周到的术后回访是保证微创经皮肾输尿管镜钬激光碎石术手术顺利完成的重要环节。

【关键词】  微创；经皮肾镜；钬激光；手术护理

    微创经皮肾输尿管镜钬激光碎石术（MPCNL）具有创伤小、恢复快、结石取尽率高等优点，越来越受到广大患者的欢迎。我院于2004年l2月～2007年3月采用MPCNL上尿路结石患者32例，现就其手术配合的体会报告如下。

    1  临床资料

    本组患者共32例，其中男20例，女12例；年龄16～55岁，平均为32.3岁；左肾结石11例，右肾结石20例，右输尿管结石1例；手术时间45～220 min，平均113 min；32例患者均顺利行一期MPCNL术。32例患者均未输血。该组患者术后复查KUB平片，结石清除率为78%。

    2  手术方法

    硬膜外麻醉成功后，患者取截石位，经尿道置Wolf 8.0/9.8 F输尿管镜入输尿管上段，逆行插入5 F输尿管导管并留置16 F或18 F双腔导尿管，沿输尿管导管注入生理盐水，造成人工肾盂积水，便于术中穿刺。后改平俯卧位，患侧肾区腹部下垫一自制小枕使腰背稍拱起。一般取患侧11肋间或12肋下缘腋后线到肩胛下线之间的区域。术中采用B超或C臂X线机定位及引导，用18 G肾穿刺针穿刺，穿刺针进入肾集合系统，抽出针芯有尿液呈线状外流时，证明穿刺成功，向肾内置入0.0889 cm的斑马导丝，退出穿刺针，斑马导丝作为安全导引，并用筋膜扩张器由6～18 F逐渐扩大，建立皮肾通道，将16 F或18 F Pell-away套鞘推入肾收集系统，在微电脑液压灌注泵下置入输尿管镜观察肾盏、肾盂和结石情况，找到结石后，用钬激光逐步粉碎大的结石，利用灌注液冲洗出细小碎石，较大结石用取石钳夹出。手术完毕，常规经套鞘从肾盂顺行插入7F双J管,留置16 F硅胶肾造瘘管。肾造瘘管留置5～7 d，双J管留置1个月。

    3  手术准备

    3.1  手术用品准备

    3.1.1  专科手术器械的准备  德国Wolf电视摄像系统一套，德国Dornier公司15W钬激光机；微电脑灌注泵；C臂X线机或B超机；18 G肾穿刺针；6～18 F筋膜扩张器及配套Peel-away鞘；斑马导丝1条；4～7 F输尿管导管和顶管；5～7 F双J管；14 F和16 F肾造瘘管；8～9.8 F输尿管硬镜和鳄鱼取石钳；Dornier配套钬激光光纤。

    3.1.2  普通手术器械的准备  11号刀片；3L漏斗集液袋（脑外科专用）；持针器；4号线；76%的泛影葡安造影剂2支；50 ml一次性针筒；消毒甘油；3000 ml装生理盐水及Y型灌注管；截石位和俯卧位的体位架；自制小腰垫。

    3.2  术前准备  术前将X线片置于观片灯上，监视系统置于患侧的对面，钬激光在患侧面，加压灌注泵放在手术床的头侧或足侧，电源线连接合理，避免盥洗液浸湿，调试完毕备用；打开手术包，备齐手术所需用品。术前须认真检查摄像系统的完好性及钬激光机和灌注泵的运作功能，使其处于备用待机状态。

    4  术中配合及护理

    4.1  术前访视  术前一天访视患者，了解患者一般情况及各项检查结果，评估病情，给予心理支持，回答疑问，介绍手术、麻醉及体位需要配合的内容，指导其训练手术体位。由于患者不了解手术过程而产生恐惧心理，怀疑手术的可靠性，针对此情况，术前应对患者进行必要的解释工作，说明该手术的创伤小、安全性高、治疗效果好，以减轻患者的恐惧心理和家属的不安，取得患者及家属的理解和配合。术前禁食禁饮，清洁灌肠，术野和硬膜外麻醉处备皮。

    4.2  手术器械准备  因手术采用的器械均为精密高尖仪器，术前做好各种器械及仪器的准备对手术的成功显得非常重要。需准备电视摄像系统及冷光源一套，腔内钬激光碎石器，微电脑液压灌注泵，18号肾穿刺针，6～18 F筋膜扩张器及其配套Peel-away鞘，斑马导丝1～2条，4～5 F输尿导管和顶管，5～7 F双J管，14 F和16 F肾造瘘引流管，8～9.8 F输尿管硬镜和鳄鱼取石钳，术前须认真检查摄像系统的完好性及碎石机、灌注泵运作性能并安置到位。

    4.3  患者进入手术间  认真做好查对工作，认真核对术侧，根据仪器摆放原则安置好各种仪器。患者麻醉后，以18 F的静脉留置针建立静脉通道。

    4.4  麻醉及手术体位的配合  经皮肾镜取石术一般采用硬膜外麻醉方法，术前配合麻醉师摆好患者麻醉体位，麻醉成功后，先摆好截石位行输尿管逆行插管，待置管成功后，用无菌手套保护好导管端口并固定，保留导尿。沿输尿管导管注入生理盐水，造成人工肾盂积水，便于术中穿刺。接着改换体位，转成俯卧位，肾区垫高约30°，转换体位时要垫好软垫，保证患者体位的舒适及患者的呼吸顺畅，保证手术的顺利开展。

    4.5  摆置手术体位  待麻醉显效后，将患者置于舒适的俯卧位，安置好静脉点滴管、导尿管及监测导线等，肾区腹侧垫一厚软枕。

    4.6  术中配合  器械护士配合医生术区消毒、铺单、穿手术衣；器械护士协助B超技师或手术者完成肾穿刺术；巡回护士将监视系统、光源及钬激光、灌注泵开启备用；器械护士将连接好摄像系统、光源及灌注泵的输尿管镜传递给术者，捋顺导线，注意观察监视器及术野，按手术顺序传递物品。常规消毒铺巾并在手术野贴上无菌脑科手术膜，电视成像系统置于手术者对侧，液压灌注泵置于术者的左侧，碎石机置于术者后方，其功率一般调为10 W（1.0 J,10 Hz）。根据医生要求，调节好成像系统的明亮度，调节好液压灌注泵的流量和压力，注入液的温度根据环境温度调节好水温，冬天一般把室温调节为24 ℃～26 ℃，冲洗液加热至18 ℃～23 ℃。术中注意观察患者血压、呼吸的变化，了解血氧饱和度的变化，若出现异常，汇报医生暂停手术作相应处理。

    4.7  注意观察患者病情变化  手术步骤较复杂，巡回护士在配合手术的同时应注意观察患者，如尿袋安置在易观察的位置。因手术在肾集合系统进行，术中灌注大量盥洗液，尿液产生较多，应开放尿袋，避免反流。患者俯卧位时，巡回护士应注意患者呼吸情况、腹部及肘部是否受压，并用软垫加以保护，同时注意四肢循环情况。询问患者有无胸闷、心悸。体位的安置应以顺应呼吸及循环功能、充分显露手术视野的前提下，以患者舒适、安全、有利观察为原则。

    4.8  术后访视  除常规做好安慰、征询工作外，着重指导患者术后卧床休息2～3 d，无明显出血即可下床活动，若有出血加长卧床时间。多饮水，饮水量＞2000 ml/d，利尿以减轻血尿，多食新鲜富含粗纤维的蔬菜及水果，以防便秘。指导患者及家属经常观察肾造瘘管及留置尿管内引流液的颜色、性质、量，若有异常，及时与病房护士联系。指导患者下床前先将肾造瘘管及导尿管留出一定的长度，然后再转向对侧，下床或活动时，必须先将肾造瘘管及留置尿管拿好。指导患者若有胸痛、呼吸困难、腹痛、腹部拒按等症状，及时与病房护士联系。有效固定肾造瘘管及留置尿管，严防脱落。

    5  体会

    微创经皮肾输尿管镜钬激光碎石术是腔镜泌尿外科微创手术，已改变了传统开放的外科方式［1，2］。本组资料表明，微创经皮肾输尿管镜钬激光碎石术治疗肾结石效果优于开放手术,充分的术前准备包括患者方面的心理准备、自身身体状况的准备、完整的器械准备及熟悉各种仪器的使用方法是顺利完成手术的根本保证。经11～12肋下线穿刺有损伤胸膜可能，俯卧位对患者的呼吸也有影响［2］，术中应严密观察患者生命体征，尤其是患者的呼吸情况。体位改变和腹部受压可致下腔静脉回流受阻,心排出量下降,出现血压下降、反射性心动过速甚至发生低血容量性休克，所以术中要认真观察出血情况，必要时按医嘱给止血药。经常询问患者的感受，如严重不适，必要时终止手术。术后改平卧位时观察患者有无腹胀，防止手术损伤灌注液外渗，同时要注意保护好肾造瘘管以防脱出，并观察肾造瘘管的颜色，如肾造瘘管引流液颜色较深，可采用夹闭肾造瘘管5～10 min后再观察出血有无停止，静脉出血一般都通过上述方法止血。微创经皮肾输尿管镜穿刺取石术所使用的器械大部分为精密仪器，价格昂贵，稍使用不慎就会损失惨重，为确保其使用寿命，应加强对仪器的维护与保养，使用完器械后应专人清洗、吹干、上油保护，有管腔处需打开阀门置清洁通风处，雨季更应如此，防止发霉，专人保管。

【】
  1 李逊.微创经皮肾穿刺取石术（MPCNL）.手术学杂志,2003,7（5）:338-344.

2 李逊，吴开俊.多通道经皮肾穿刺取石治疗复杂性肾结石.中华泌尿外科杂志，1998，19（8）：469.