重型再生障碍性贫血的治疗
来源：岁月联盟
时间：2010-07-13
【关键词】 重型再生障碍性贫血 细胞移植 免疫抑制剂 治疗
重型再生障碍性贫血（SAA）是由多种原因引起的骨髓造血功能不全综合征，其血液学特征性改变是外周血三系明显减少，中性粒细胞绝对值<0.5×109/L，血小板<20×109/L，骨髓增生明显低下。该病病程为3～6个月，几十年来，人们对该病的治疗进行了广泛而深入的研究，取得了许多突破性进展，SAA的治疗缓解率已由20世纪80年代的低于10％升至60％～80％。现仅就SAA治疗方面的现状简要综述如下。
1 造血干细胞移植（HSCT）SAA主要发病机制之一是造血干、祖细胞质和（或）量的缺陷，造血干细胞移植有望从根本上解决这一问题。
1?1 骨髓移植（BMT） 在BMT治疗中以异基因骨髓移植（Allo?BMT）应用最为广泛。来自组织相容性抗原（HLA）相匹配的同胞骨髓供者的移植，效果最为理想。Bacigalupo等［1］了欧洲BMT小组1971～1998年1759例SAA患者接受Allo?BMT治疗的资料显示，80％的患者可长期存活。目前，Allo?BMT存在的主要问题是如何降低移植排斥（GR）和移植物抗宿主病（GVHD）。移植前选择合理的预处理方案及移植后恰当的免疫治疗是降低GR率和GVHD发生的有效手段。随着HLA配型技术的不断提高、支持治疗及预防GVHD的措施等的不断改善，Allo?BMT治疗后SAA患者的长期存活率亦在不断提高。
1?2 外周血干细胞移植（PBSCT） 20世纪90年代以来，随着造血刺激因子（如G?CSF、GM?CSF）的广泛应用，从健康供者采集造血干细胞，并供移植应用成为可能。与骨髓相比，外周血干细胞不仅具有采集方法简便，患者痛苦少等优点，且从正常供者动员后的外周血干细胞中性粒细胞、巨噬细胞（LTC?LC）的含量均高于骨髓［2］，故外周血干细胞移植后造血系统及免疫系统重建较快，从而降低了感染率和早期病死率。国内外对成功病例均有报道。
1?3 脐血移植（CBT） 各种研究表明，脐血（CB）中早期干细胞较骨髓中丰富，为造血干细胞的另一理想来源。CB具有感染率、GVHD发生率低且程度轻等特点。近来有不少有关脐血移植成功的报道，大部分见于儿童。1995年国际脐血移植登记处收到全世界44例脐血移植治疗SAA成功病例，年龄中位数为4岁（0.18~16岁）。成人脐血移植因其细胞数目相对不足而报道较少。报道，采用FL（FLT3 ligand）联合TPO（trombopoietin）培养脐血20周后，可将其中的长期培养始动细胞扩增数万倍以上［3］。随着干细胞体外扩增技术的逐渐成熟，脐血移植可望广泛应用于临床。
2 免疫抑制剂（IS）IS治疗SAA已有30年的。大量经验表明该方
作者单位： 261400 山东莱州，莱州市第一人民血液内科
法适合于45岁以上或无合适供髓者的SAA患者。从免疫病理机制的研究表明，多数SAA的发病与免疫因素有关。用IS治疗SAA可使其1年生存率提高。
2?1 ALG和ATG ALG和ATG分别是用人胸导管淋巴细胞与人胸腺细胞免疫兔、马、猪等获得的一种抗血清。主要为IgG，属于多克隆抗T细胞抗体。ALG／ATG治疗SAA主要是通过其免疫刺激及造血刺激作用的联合效应。其主要不良反应为过敏反应、血清病及出血。单独应用ALG／ATG治疗SAA的有效率为28％～67％，2年生存率为62％～76％［4］。应用一个疗程的复发率为30％，再次应用仍有半数患者有效。
2?2 环孢素A（CSA） 投入临床治疗SAA虽时间较短，但观察对比其疗效较为肯定，对用ALG/ATG治疗无效的患者亦可获得疗效，并作为治疗SAA的第一线药物。其作用机制可能是：（1）抑制Ts细胞的激活和增殖；（2）选择性作用于T淋巴细胞亚群；（3）在mRNA水平抑制合成所需的基因转录，抑制IL-2的释放。作为特异性免疫抑制剂CsA单用治疗SAA的疗效为40％～50％。
2?3 大剂量环磷酰胺（HD-CTX） CTX是一种烷化剂，对DNA链产生多种化学作用，能降低外周血淋巴细胞数量，减少IgG、IsM抗体生成，抑制机体的免疫反应，常用于SAA患者Allo?BMT的预处理。报道显示，少数SAA患者经HD?CTX预处理后未接受Allo?BMT治疗而恢复了造血功能，提示HD?CTX单用治疗SAA可能有效［5］。应用这种毒性大的药物是否合理，及其最佳剂量选择等均需更大的试验和长期随访。
2?4 大剂量甲基泼尼松龙（HD-MP） 应用HD?MPSAA是1979年由意大利学者Bacig alupo等首先提出。主要利用其对Ts细胞的抑制作用及除去NK细胞对造血细胞的抑制功能而起到治疗作用。儿童SAA缓解率可达到64％。近年通过对HD?MP及通常剂量MP联合应用ALG／ATG进行前瞻性对比研究，结果两组的疗效并无差异。但应用HD?MP的重度感染、缺血性骨坏死等发生率较高。目前更多的学者主张与其他药物联用。最常作为ALG／ATG的联合用药，目的是减轻ALG／ATG的血清病样反应。
2?5 大剂量免疫球蛋白（HD?IVIg） HD?IVIg是近10年来治疗SAA的有效疗法之一。其机制包括：封闭巨噬细胞膜上的Fc受体，抑制自身抗体产生，调整T细胞亚群平衡等。另外，HD?IVIg可能清除某些导致再生障碍性贫血的病毒如肝炎病毒，而使病情得到改善。对于临床有感染的SAA，应用这种免疫抑制剂较为安全，特别适用于SAA伴严重血小板减少及病毒相关性SAA。
3 药物的序贯和联合应用是提高SAA疗效的途径，首先应用ALG/ATG 1个月后再用CSA的序贯治疗有协同作用，如ALG/ATG与CSA及rhG?CSF合用不仅早期可使粒细胞上升，降低感染所致的死亡率，同时可有效促进造血组织恢复，使SAA的疗效高达70%。1年以上生存率约为85％以上［6］。其他如ALG与CSA以及Andr、ALG/ATG与CSA以及Mepr三者联用亦可取得较好的增效作用，但此类药物昂贵，可根据患者的病情及承受能力选择应用。综上所述，随着对从造血细胞的免疫学、细胞生物学和分子生物学等多方面的深入研究，SAA的预后较过去有了很大改善，根据病情轻重选择适当的治疗方案，并根据药物作用机制采用联合治疗的方法对从进行分型治疗尤为重要。但SAA病因复杂，许多病理机制尚待进一步研究。相信随着医学，SAA的治愈率和有效率必将有新的突破。
【】
1 Bacigalupo A，Brand R，Oneto R，et al．Treatment of acquired severe aplasicanemia：bone marrow transplantation compared immunosuppressiontherapy?the European Group of Blood and marrow transplantation experience.Semln Hemato，2000，37：69-80．
2 Pettengell R，Luft T，Henschler R，et al.Direct comparison by limiting dilution analysis of long-term culture．initiating cells in human bone marrow umbilical cord blood，and blood stem cells.Blood，1994，84：3653-3659.
3 Piacibello W，Sanavio F，Garetto L，et al．Extensive amplification and self?renewed of human primitive hematopoietic stem cells torm cord blood.Blood，1997，89：2644．
4 郑以州．抗淋巴细胞球蛋白，抗胸腺细胞球蛋白治疗严重型再生障碍性贫血的现状.国外医学·输血及血液学分册，1996，19：65．
5 杨崇礼．再生障碍性贫血,第2版.天津：科技翻译出版社，2001，1.
6 张茂宏.严重型再生障碍性贫血的药物治疗.中华血液学杂志，1997，18（4）:171.
