甲状腺髓样癌不同手术方式对预后影响
【摘要】 目的 探讨甲状腺髓样癌（MTC）的不同手术方式的临床效果。方法 对手术的46例甲状腺髓样癌患者的临床资料进行回顾性分析，比较不同手术方式的治疗效果。结果 首次手术行全甲状腺切除组甲状腺区复发率低于腺叶切除组，更低于肿瘤摘除组（P＜0?05）。结论 对MTC单侧病灶者，原发灶至少应行侧腺叶+峡部切除，最好行全甲状腺切除；无论N0或N1患者，颈淋巴结治疗均应考虑行同侧颈清扫，可不必行对侧预防性颈清扫。
【关键词】 甲状腺肿瘤；髓样癌；手术方式
Effect of Different Operative Approaches on Prognosis of Medullary Thyroid Carcinoma
(A Report of 46 Cases)
Wang Xiao?chun, Yi Fan, Zhi Kai?lin
(Department of General Surgry, PLA 92nd Hospital, Nanping 353000, China)
Abstract： Objective To investigate the clinic effect of different operative approaches on medullary thyroid carcinoma(MTC).Methods To investigate the clinical effect of different operative approaches on medullary thyroid carcinoma (MTC). Retrospective study of 46 cases of MTC treated with different operative approaches was carried out.Results The recrudescence rate of complete thyroid excision group was lower than that of one lobe excision group or simple tumour excision group. Conclusion To the patients with single focus, one lobe and isthmus of the involved side should be excised, and it is best that the whole thyroid is excised. The patients of N0 or N1 should be performed the same side's neck Lymph dissection.
Key words： medullary thyroid neoplasm; operative approach
1962年2月—2005年2月，我院收治甲状腺癌468例，其中髓样癌（Medullary thyroid carcinoma MTC）46例，占同期甲状腺癌的9．8%。我们对46例MTC临床资料进行了回顾性分析，并对其手术方式进行探讨，现将结果报告如下。
1 资料与方法
1．1 一般情况
全组46例MTC，男性26例，女性20例；年龄16~73岁，中位年龄43岁；病程1．3周~11．2年，平均26．5个月。患者临床表现为颈前肿块36例，颈淋巴结肿大5例，颈前肿块伴颈淋巴结肿大5例，伴吞咽、呼吸困难、声音嘶哑15例，伴面部潮红、腹泻等症状24例。
1?2 治疗方式
46例患者中，初治33例，复治13例（术后出现原发灶和颈部复发）。首次手术行原发灶肿瘤摘除或腺叶次全切除术者20例（均为复治患者外院首次手术术式），行腺叶+峡部切除术7例，行患侧腺叶+对侧大部切除术或行全甲状腺切除术6例。复治13例中，首次手术时行颈淋巴结剜除术2例；初治33例中，2例未行清扫，其余根据颈淋巴结情况行不同程度清扫。全组临床扪及同侧或双侧颈淋巴结肿大40例，其中32例行同侧中央区+侧颈清扫，8例行双侧中央区+双侧侧颈清扫；未扪及颈淋巴结肿大 6例，其中1例未行清扫术，2例行中央区清扫，3例行中央区+侧颈清扫。
1．3 随访
全组病例均获随访，截止日期为2005年4月31日，中位随访时间 86个月（1~383个月）。生存期系从首次手术至终检或至死亡。生存率统计用SPSS10?0软件，采用Kaplan?Meier法。
2 结果
2?1 MTC生存率
全组的5，10，15和20年生存率分别为80．4%，74．4%，71?1%和63．1%。
2?2 原发灶手术
全组首次原发灶术后出现甲状腺区复发10例，其中，行全甲状腺切除或患侧腺叶+对侧大部切除者14例中复发2例；行腺叶+峡部切除者21例中复发4例，有3例为对侧腺叶复发；行肿瘤摘除或腺叶次全切除者11例中复发4例，均在同侧残留腺体内。全甲状腺切除或患侧腺叶+对侧大部切除者复发率明显低于肿瘤摘除者，差异有显著性（P＝0?034），同时亦低于腺叶+峡部切除组，但差异无显著性（P>0?05）。
2?3 颈淋巴结手术
本组临床扪及有淋巴结肿大者40例，术后病理均示颈淋巴结有转移（中央区有转移18例，侧颈有转移28例）；未扪及颈淋巴结肿大者6例（2例未行清扫术），术后病理示有颈淋巴结隐性转移者占40．0%（12/30），其中中央区有转移者占23．3%（7/30），侧颈有转移者占33．3%（10/30）。全组总淋巴结转移率为71．7%（33/46），中央区和侧颈总转移率分别为 54．3%（25/46）和82．6%（38/46）。
3 讨论
3．1 MTC生存率
MTC的预后介于分化型甲状腺癌和未分化甲状腺癌之间，但各报道的生存率差异较大。本组的5，10，15，20年总生存率分别为80．4%，74．4%，71?1%和63．1%。
3?2 原发灶手术
对于MTC，如果临床上双甲状腺均扪及肿块，行全甲状腺切除则没有争议；但当病灶局限于一侧腺叶时，对甲状腺原发灶的手术处理国内外则有较大分歧。国外学者一致认为，MTC有腺内播散的可能，全甲状腺切除后复发率低，因此不管散发还是遗传型MTC，最佳手术方式是全甲状腺切除［1］国内李树玲等［2］认为，MTC中仅有1/4有双侧癌，如一律行全甲状腺切除，将有3/4患者受不必要的手术破坏，且有甲状旁腺功能不足等并发症，因此主张患侧腺叶+峡部切除，术中探查对侧甲状腺；对遗传型MTC，双侧癌多见，且对侧有C细胞增生可能，主张行患侧腺叶+峡部+对侧甲状腺上2/3切除。我们认为，对散发型单侧甲状腺病灶应行患侧腺叶+峡部切除；对双侧甲状腺病灶或双颈转移及遗传型MTC，应行全甲状腺切除。随着术中保留甲状旁腺技术的提高，全甲状腺切除指征放宽，单侧病灶行全甲状腺切除者增多。本组结果表明，散发型MTC首治时，原发灶行全甲状腺或近全甲状腺切除者的甲状腺区复发率，低于腺叶+峡部切除者及肿瘤摘除或局部切除者，且全甲状腺或近全甲状腺切除与肿瘤摘除者间，复发率差异有显著性。对散发型MTC单侧病灶，至少应行患侧腺叶+峡部切除，最好行全甲状腺切除，不应行肿块局部切除或摘除术。
3?3 颈淋巴结手术
MTC有早期颈淋巴结转移倾向，据文献报道，颈淋巴结总转移率为60%~80%［3］，本组为71．7%，与文献报道相符。对于MTC颈淋巴结处理，国内外分歧较大。国外学者认为MTC隐匿性转移多见，广泛区域颈清扫能清除更多隐匿性病灶，因此主张不管单双侧病灶，有无颈淋巴结转移，一律行双中央区+双侧侧颈清扫术［4］。国内李树玲等认为，MTC颈淋巴结处理同甲状腺乳头状癌，N0者不一定要行颈清扫术。我们主张，对双侧甲状腺病灶或双颈淋巴结有转移者，应行双中央区+双侧侧颈清扫术；对单侧病灶伴单侧颈淋巴结转移者，应行同侧中央区+侧颈清扫，不主张行对侧预防性颈清扫；对N0者应至少行同侧中央区清扫。是否扩大清扫范围至双颈便能消除隐匿性颈部转移，减少术后复发，尚有待进一步观察。本组结果显示，临床N0患者行同侧预防性中央区或中央区+侧颈清扫，术后病理示颈淋巴结隐匿性转移率达40?0%支持N0患者应行同侧预防性颈清扫的观点。本组中央区和侧颈总转移率分别为23．3%和33．3%，而临床N0患者中央区和侧颈淋巴结转移率分别为24?6%和36．8%，不像甲状腺乳头状癌最易累及中央区，高达84．7%~90%。因此，即便为临床N0患者，也不能单行中央区清扫，而应行同侧中央区+侧颈清扫。
【文献】
/[1/] Fuchshuber P R,Loree T R,Hicks W L Jr,et al.Medullary carcinoma of the thyroid:prognostic factors and treatment recommendation/[J/].Ann Surg Oncol,1998,5:81-86.
/[2/] 李树玲,刘 科,张 仑.甲状腺癌/[M/]//李树玲.头颈肿瘤学,天津:天津技术出版社,1993:712-716.
/[3/] 徐本义,王建中,杨剑波.甲状腺髓样癌/[J/].普通外科杂志,1999,8:204-206.
/[4/] Moley J F,De Benedetti M K.Pattern of nodal metastases in palpable medullary thyroid carcinoma:recommendation for extent of node dissection/[J/].Ann Surg,1999,229:880-887.
