保存羊膜移植治疗眼化学烧伤的临床观察

             作者：颜美荣，彭昌福，周一鸣，李正贤，王芳 

【摘要】  目的 评价保存羊膜移植眼化学烧伤的疗效。方法 对15例17眼化学烧伤患者采用甘油保存的人羊膜移植术治疗进行回顾性分析。其中碱性烧伤9例10眼，酸性烧性4例5眼，其他2例2眼。结果 16眼羊膜移植术后2~3周愈合，1眼经第2次羊膜联合角膜缘移植痊愈，所有患者治疗后形成了稳定的眼球表面，视力均有不同程度提高。结论 羊膜移植可有效地用于重建角结膜表面，减轻炎症反应，减少新生血管的生成，抑制纤维组织增生，对重建眼表功能是一种较好的手术方法。

【关键词】  羊膜；移植；化学烧伤

　　Abstract： Objective  To evaluate the clinical effect of preserved amniotic transplantation on the treatment of chemical burn.Methods  Fifteen patients (17 eyes) with chemical burn underwent preservd amniotic transplantation.Results  Of the 15 patients, 16 eyes were healed up in two or three weeks after treatment, and the other one eye was healed up after the second transplantation. After the operation, a firm ocular surface was formed and the vision improved. Conclusion  Preserved amniotic membrane transplantation is an effect surgical method to the reconstruction of ocular surface. It can not only relieve the inflammatory reaction and the growth of blood vessel but also restrain the hyperplasia of fibre tissue.

　　Key  words： amnion; transplantation; chemical burn

    眼部化学伤是严重的致盲性眼病，角膜移植术是其复明治疗的主要方法。但持续性的角膜上皮缺损、糜烂、新生血管侵入及假性胬肉形成是造成手术失败的主要原因。寻找高效而安全的早期手术方法是急需解决的问题。1995年Kim等[1]用保存人羊膜取得实验性眼表重建成功后，羊膜移植术在眼科的应用逐渐得到大家的关注。为探讨羊膜移植术重建眼表的安全性、可行性、实用性及其与羊膜移植相关的显微手术技术，近年来我们应用保存羊膜治疗眼化学伤，取得较好疗效，现报告如下。

　　1  资料与方法

　　1．1  一般情况 

　　本组病例15例17眼，男11例，女4例，年龄22~52岁，平均39．8岁。15例17眼中碱性烧伤9例10眼，其中石灰4例5眼，水泥4例4眼，氢氧化钠1例1眼；酸性烧伤4例5眼，其中硫酸2例2眼，盐酸2例3眼，其他化学剂烧伤2例2眼，乙炔1例1眼，脚气水1例1眼。角膜表层持续性缺损伴新生血管侵入5例8眼，角膜血管翳性混浊4例6眼，睑内翻倒睫、睑球粘连3例4眼。病程最短者3 h，最长4年。术前视力0．3者2眼，0?1者8眼，＜0．1者3眼，眼前手动3眼，光感1眼。

　　1．2  烧伤程度 

　　酸、碱化学烧伤13 例（15眼），单眼烧伤11例，双眼烧伤2例，其他2例2眼，其中烧伤程度在Ⅰ度以下者2例，Ⅱ度8例，Ⅲ度3例，Ⅳ度2例。烧伤程度根据全国眼外伤职业眼病学组通过的分度标准[1]分度，病程最长者35 d，最短者为19 d。术前视力在光感~0．3之间，15例均有不同程度的角膜上皮缺损，其中全部缺损者5例，部分缺损10例。出现角膜新生血管9例，有并发症者6例，包括睑球粘连、睑内翻倒睫、眼表结膜大面积缺损等。

　　1?3  羊膜的制备
 
　　取经血清学检查排除了乙型肝炎病毒（HBV）、丙型肝炎病毒（HCV）、获得性免疫缺陷病毒（HIV）等疾病的剖宫产产妇的胎盘，消毒平衡盐液冲洗掉表面的血凝块，钝性分离出羊膜，刮除表面残留绒毛膜， 置 4 000 U/ml 庆大霉素中浸泡10 min。将羊膜上皮面朝上平铺于消毒好的硝酸纤维素膜上，剪成3 cm×4 cm 大小，置入消毒纯甘油中，4 ℃ 冰箱保存。24 h 后移入另一甘油瓶中，待用。使用时将羊膜取出，冲洗掉表面的甘油，置于含4 000 U/ml，庆大霉素的林格液中复水30 min，从硝酸纤维素膜上撕下即可。

　　1．4  手术方法

　　球后阻滞麻醉及角结膜表面麻醉。手术均在显微镜下进行。急性化学烧伤在伤后24~48 h 内即角膜溶解前用羊膜覆盖角膜结膜创面，术中注意羊膜与角结膜要紧密贴附。伤后1周左右有角结膜溶解者要彻底清除病灶，再行羊膜移植，对睑球粘连，睑内翻倒睫的患者，首先松解睑球粘连，尽可能将残存的前部球结膜分离后移，使其充当穹隆结膜及提供结膜上皮的来源。再沿角膜缘环形剪除病变之球结膜、结膜下瘢痕组织，暴露角膜缘外3 mm 巩膜，然后尽量清除角膜血管翳性混浊组织，剖切角膜纤维血管组织，使角膜巩膜创面平整干净，露出正常的角膜组织，出血点处烧灼止血。将保存羊膜取出平铺于缺损的结膜及角膜表面，用10-0缝线间断缝合于角膜及浅层巩膜表面，再将球结膜间断缝合于羊膜上。

　　1．5  术后处理 

　　术毕结膜下注射地塞米松2．5 mg 和庆大霉素2万单位，涂抗生素眼膏，单眼包扎。一般羊膜在2周左右逐渐吸收，待角膜上皮愈合后，开放滴激素和抗生素眼液，3周后拆除羊膜移植缝线，1~2月拆除板层角膜移植缝线。

　　2  结果

　　术后视力：0．3~0．6者4例5眼，0．1~0．2者7例8眼，0．04~0?08者4例4眼。术后角膜上皮2~3周修复覆盖角膜全表面，9例11眼伴浅层新生血管侵入，平均5~7周后新生血管渐消退，角膜表面透明。术后随访时间平均14个月，最短5个月，最长19个月。保存羊膜移植13眼成活，3眼出现溶解与部分羊膜脱落，但角膜板层植片上皮健康透明有1例1眼化学伤患者行第2次羊膜移植成活，除早期患眼结膜充血，异物感明显外，无明显并发症。

　　3  讨论

　　化学性眼外伤是常见眼外伤之一，若不及时、不恰当，很易致角膜穿孔，泪器破坏，结膜粘连，造成视力障碍[2,3]。本组病例采用低温保存羊膜移植使本组绝大多数病例角膜表面获得稳定重建，所以作者认为，对于眼化学伤者，此术式可重建眼表缺损，恢复部分视功能，降低并发症。羊膜是胚胎来源的组织，含有独特的结构，羊膜液中有单疱病毒抗体，羊膜中含有溶菌酶、裂解酶和补体，因此，羊膜有抗病毒和杀菌作用。羊膜移植，再造已被破坏的角膜缘基质基层，抑制角膜缘基质炎症，从而帮助角膜缘组织，支持眼表重建。本组中有5例6眼中度碱烧伤者，我们于伤后行羊膜移植术，术后角膜表面上皮修复，无溃烂穿孔。通过本组术后观察认为对于中、重度化学烧伤眼，羊膜移植可防止角膜溃烂穿孔，减轻角膜炎症和抑制新生血管形成。我们的体会是术中应注意：彻底切除干净角膜缘炎症组织，瘢痕血管膜，使角、巩膜创面尽可能平整干净，有利于植片生长及上皮移行；在分离角膜病变时先将表层组织向角巩缘清退，羊膜组织在覆盖板层角膜后应向周边结膜下掖塞，以便于固定。并防止结膜组织从两侧植片的间隙侵入角膜。羊膜在用于角膜上皮缺损病例时容易出现溶解反应，本组有3只眼出现了部分植片溶解、脱落，可能与植床不健康，营养差，以及角膜相应部位羊膜固定欠佳有关，尽管羊膜溶解，术后3~4周，角膜上皮仍可以修复。本组病例有1眼羊膜溶解脱落，行第2次羊膜联合角膜缘移植痊愈。羊膜薄而透明、无血管、无免疫原性；促进结膜干细胞的双向转化，促进角膜缘干细胞分化为角膜上皮细胞，抑制纤维组织增生，抗炎，抗菌，止痛等。其作用机制为：（1）通过切断成纤维细胞的TGF?β受体，抑制成纤维细胞分泌胶原从而抑制瘢痕形成。（2）羊膜中含有丰富的细胞因子和生长因子，可以作为生物学活性的供给源，通过细胞因子的作用从而促进上皮的正常分化和增殖。（3）羊膜含有丰富的溶解酶、裂解酶和补体，可以抑制炎症反应和抑制实质溶解。羊膜移植可促进角结膜上皮分化增殖；抑制炎性细胞浸润、角膜病变、新生血管和瘢痕形成[4~7]。角巩膜缘干细胞缺乏的眼碱烧伤，单纯羊膜移植治疗效果不一定理想，应联合角膜缘干细胞移植[8]。形成防止角膜上皮被结膜化的屏障，提供干细胞来源，促进角膜正常表层的形成，重建健康眼表功能。保存羊膜移植治疗化学伤后眼表疾病，治疗后形成了稳定的眼球表面，视力均有不同程度提高。羊膜移植术以其治疗的有效性、取材的方便性及手术的安全性，显示了明显的优越性。我们认为，羊膜移植为重症角结膜疾病拓宽了一条新的治疗途径。

【】
  　　/[1/] Kim J C,Tseng S C G.Transplantation of preserved human amniotic membrane for surface reconstruction in severely damaged rabbit corneas/[J/].Cornea,1995,14:473.

　　/[2/] 李晓华,田 骋,孙洪周,等.角膜化学烧伤等眼病羊膜移植的临床观察/[J/].眼外伤职业眼病杂志（附眼科手术）,2001,23(6):644-645.

　　/[3/] 卢善华,刘庆淮,姚 进.保存人羊膜移植治疗眼表疾病/[J/].江苏医药杂志,2001,27(9):683-684.

　　/[4/] Arora R,Mehta D,hain V.Amniotic membrane transplantation in acute chemical burna/[J/].Eye,2005,19(3):273-278.

　　/[5/] Sridhar M S,Bansal A K,Sangwan V S,et al.Amniotic membrane transplantation in acute chemical and thermal injury/[J/].Am J Ophthalmol,2000,130(1):134-137.

　　/[6/] Shimazaki J,Yaug H Y,Tsubota K.Amniotic membrane transplantation for ocular surface reconstruction in patients with chemical and thermal burns/[J/].Ophthalmology,1997,104(12):2068-2076.

　　/[7/] Ozdemir O,Tekeli O,Ornek K,et al.Limbal autograft and allograft transplantations in patients with corneal burns/[J/].Eye,2004,18(3):241-248.

　　/[8/] 李学东.羊膜及角膜缘上皮移植术治疗重度眼化学烧伤/[J/].眼外伤职业眼病杂志（附眼科手术）,2003,25(10):660-661.