胰头癌切除Imaizumi改良术
作者：凌宝存，王乃金，张伟，应浩杰，史进
【关键词】 胰腺肿瘤；胰十二指肠切除术
胰十二指肠切除是公认的壶腹周围癌的唯一根治性手术，切除后的重建术式甚多，各有其利弊。传统的胰头十二指肠切除术是Whipple 1935年所创用，该术式切除范围广、达到根治性目的，但手术创伤大、术后并发症多。所以随后派生出众多的改良性根治、重建术式，大都取得了简化手术操作、降低术后并发症和死亡率之效果。本文介绍我们近期所做1例Imaizumi改良术（保留部分十二指肠胰头癌切除、胆管十二指肠吻合、胰管胃吻合重建），经临床观察术后恢复良好，现结合有关报告如下。
1 临床资料
1．1 一般情况 患者，男，51岁。因皮肤瘙痒、周身皮肤黄染伴尿黄半月余，于2006年11月2日来院治疗。患者饮食差、不发热，体质量下降。查体：T，P，R均正常，Bp 120/80 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。周身皮肤及巩膜深度黄染、皮肤有抓痕。心肺正常，腹平软、右上腹有压痛无反跳痛，右上腹可触圆形包块，肠鸣音正常。四肢、脊椎正常无畸形，双下肢无水肿。超声检查：胰头部探及一3 cm×3 cm 大小低回声光团，边界清，主胰管扩张内径0．4 cm，左右肝管及肝外胆管扩张明显。MRI水成像：胰头部见2．8 cm×3 cm TlWI等低，T2WI，T2压脂像不均匀高信号，注Gd?DTPA呈不均匀性强化，MRCP显示胆总管宽约1．2 cm，胰管扩张。化验检查：TBIL 159 μmol/L，DBIL 91．6 μmol/L，IDBIL 67．4 μmol/L。
1．2 手术方法 常规全麻，上腹部切口进腹后探查，有少许淡黄色腹水，胆囊稍肿大，肝外胆管增粗，胰头部有3 cm×3 cm 包块，首先游离十二指肠越过下腔静脉、切断胆总管并切除胆囊，沿肠系膜上静脉前缘游离胰体部予以横断之，十二指肠第3段尽量向下游离、至十二指肠悬韧带处，部分悬韧带可予以切断以便延长十二指肠备用。在十二指降段或距肿瘤3 cm 切断十二指肠，再作半胃切除。(1)首先经胃断口行胃后壁胰管吻合，胃后壁距胃断口缘3 cm 以上切开胃浆肌层2~3 cm，在胃浆肌层切口中央胃黏膜戳小孔与胰管行4定点预置式吻合，将胰腺断面埋入周边胃浆肌层与胰腺外膜间断缝合数针固定，同时经胃腔引入细硅胶引流管至胰管内，从胃腔内近胰胃吻合口处外缘另缝一针于胃黏膜肌层固定引流胰液的硅胶管，该引流管再经胃前壁戳孔引出体外。（2）行胃十二指肠断端吻合，放置胃管及空肠肠内营养管。（3）在胆管与十二指肠对应处行胆管十二指肠端侧吻合、并放置胆管引流管，该引流管也经胃前壁戳孔引出体外，图1为手术完成后的示意图。
图1 手术完成后的示意图（略）
1.3 治疗结果 术后胆管引流、胰管引流、腹腔引流、胃管引流均通畅，其他常规治疗及监测与传统的胰十二指肠切除、重建术后处理类似。营养支持采用术后前3d应用静脉内营养，卡文1袋/d，术后第2天始经鼻空肠液囊营养导管滴入肠内营养液瑞素500~1 000 ml/d。术后5 d 拔出胃管后进食，术后10 d 切口折线Ⅱ/甲愈合出院。胆管引流管、胰液引流管分别在术后21 d，29 d 来院后予以拔除。术后已随防3月余，业已恢复正常生活和一般性工作。
2 讨论
胰十二指肠切除是普外科较复杂的大手术，术后并发症多，各种吻合口瘘、尤其是胰瘘多是导致手术失败、病人死亡的重要原因，即便是随着技术的进步有了各种各样的改进与提高，术后并发胰瘘且并非罕见。传统的胰空肠吻合符合解剖生状态，空肠游离容易，但术后胰瘘的发生率高达20%左右[1]。后来有学者提出胰胃吻合，Waugh和Clagett(1946)最早在临床应用，此后临床应用较广泛、报告渐多。对上述二种吻合方法效果比较基本一致的看法是，胰胃吻合在预防吻合口瘘明显好于胰空肠吻合。胰胃吻合不发生或极少发生吻合口瘘有如下相关因素：（1）胃壁肌层厚、弹性大、血运好易愈合。（2）胰头部被切除后，残胰与胃后壁毗邻关系好、位、吻合容易无张力。（3）胰液进入胃后因缺乏肠内环境而不会被激活，加之术后持续胃肠减压及时吸出胃内容物，故能有效地防止吻合口瘘的发生[2]。胰胃吻合方法较多，根据我们以往的经验采用四定点的吻合法方便可靠，定点预置缝线后将胰管引流管安放完成后一并收紧打扎。胃小弯行闭合器缝闭，大弯侧留2cm与十二指肠行断端吻合，手工或吻合器吻合均可。本例胃十二指肠吻合后，吻合口血运好、无张力。上述二吻合口完成后将胆管与相对应的十二指肠肠壁戳小孔，行胆管十二指肠吻合，吻合采用后壁预置缝线后一并打结，再将胆道引流管放置完成后再缝合吻合口前壁，胆道引流管经胃前壁或经空肠上段引出体外均可，本例是由胃前壁引出体外的。保留十二指肠胰头切除术不但可以很好地保持了消化道正常解剖学状态，且能维持良好的生活质量。1996年Kimura报道了保留十二指肠胰头次全切除、再行胰胃吻合重建，Izbicki 1998年又报道了对Frey术的改良术式，二者结合改良形成了Imaizumi术式，其效果与Beger术式相差无几[3～4]。本例所采用的重建术式，吸收了上述各种重建术式之优点，术后恢复极为顺利。作者认为术中必须放置好胰管和胆管引流，确保术后引流通畅。
【文献】
[1] 赵海涛，崔 忠，张利辉，等．胰胃吻合在胰十二指肠切除术中的应用[J]．肝胆胰外科杂志,2004,16(1)：55-57.
[2] 凌宝存，王乃金，张 伟，等．胰腺外科15例治疗体会[J]．实用医药杂志,2002,19(1)：13-15.
[3] 王建承．保留十二指肠胰头切除术[J].外科理论与实践杂志,2005,10(3)：290-292.
[4] 许 军，刘 昶，孙 备，等．恶性梗阻性黄疸伴急性化脓性胆管炎一期行胰十二指肠切除术的可行性分析[J].中华肝胆外科杂志,2006,12(11)：721-724.
