胸腔镜肺减容术治疗重度肺气肿24例
作者：严振球，贺端清，袁延才，杨晓白
【摘要】 目的 探讨胸腔镜肺减容手术对重度肺气肿的价值。方法 对24例重度肺气肿患者行胸腔镜肺减容术。根据CT确定的靶区位置的不同，上下调整1个肋间切口位置。从后操作孔置入卵圆钳提起气肿性肺组织，前操作孔用45 mm Endo?GIA，沿预先设计的切割线围绕肺叶作∪或∩形的切割边缘。总肺减容组织在20%~30%。结果 术后1个月肺部感染致呼吸衰竭2例，其中1例死亡，余呼吸困难明显减轻或消失。呼吸困难指数分级，Ⅰ级3例，Ⅱ级9例，Ⅴ级1例。获得6个月随访的15例病人肺功能均较术前显著改善。结论 胸腔镜肺减容手术与开胸手术减容比较，效果类似，但胸腔镜肺减容术创伤小、恢复快，更安全。
【关键词】 胸腔镜；肺减容手术；重度肺气肿
Efficacy of Video?assisted Thoracoscopic Lung Volume Reduction Surgery on Chronic Obtauctive Pulmonary Disease
Abstract： Objective To evaluate the efficacy of lung volume reduction surgery on severe chronic obstrutive pulmonary disease (COPD).Methods We made a three years' follow?up study on 24 patients who had accepted lung volume reduction surgery (LVRS) for severe COPD. Results The times of readmission of chronic bronchitis and pulmonary infection were significantly less in surgery group than in control group. The shortness of breath during going upstairs was alleviated. Not only the hour of oxygen inhalation was decreased, but the ability of self-care was improvcd as well.Conclusion The lung volume reduction surgery provides a quite new and effective treatment for some cases of severe chronic obstructive pulmonary disease.
Key words： video?assisted thoracoscopic surgery; chronic obstructive pulmonary disease; lung volume reducltion surgery
重度肺气肿的肺过度膨大、充气、组织失去弹性，内科治疗常无能为力，而外科的肺减容术在这方面开创了一条有效途径。2001年1月—2005年7月，我们应用电视胸腔镜肺减容手术（LVRS）治疗重度肺气肿24例，取得较满意效果，现报告如下。
1 资料与方法
本组24例，其中男性22例，女性2例，年龄50~81岁，平均64岁。诊断标准依据“慢性阻塞性肺疾病（COPD）治疗规范”；肺气肿病史6~35年，平均19年；均因呼吸衰竭或肺部感染多次入院。就诊时，15例需吸氧治疗，其中5例持续性吸氧。依据美国医疗研究委员会修订的呼吸困难指数分级，本组Ⅲ级2例，Ⅳ级18例，Ⅴ级 4例。全组病例均有桶状胸，两肺呼吸音减低，偶闻干性啰音。X线胸片示肋间隙增宽，膈肌下降低平，肺纹理稀疏。胸部高清晰度，CT呈肺气肿表现，存在靶区肺组织透亮度高，肺纹理稀疏或消失，或表现为多发性空泡样变。全组病例单侧肺减容19例，同期双侧肺减容3例，分期两侧肺减容2例。15例病人术前记录了肺功能和6 min 步行结果和术后6个月随访检查结果。手术在静脉复合双腔气管插管全麻下进行，单肺通气。取侧卧位，于腋中线第7肋间作1．5 cm 切口，置入胸腔镜，腋前线第4肋间，腋后线第5肋间作1．5 cm 切口，放入操作套管，做操作孔，根据术前胸部CT确定的靶区位置的不同，上下调整1个肋间切口位置。胸腔镜探查胸腔，明确肺气肿的靶区不能萎陷影响操作者，可用电凝钩烧破，使肺萎陷有利于暴露操作空间。从后操作孔置入卵圆钳提起气肿性肺组织，前操作孔用45 mm Endo?GIA，沿预先设计的切割线围绕肺叶作“∪”或“∩”的切割边缘。术中膨肺，检查有无遗漏重要靶区，防止术中减容不完全，总肺减容组织在20%~30%。术毕胸腔内注水，膨肺检查是否漏气，切缘漏气明显部位用可吸收线进行修补，漏气不明显的肺切缘用纤维蛋白胶涂抹。游离下肺韧带至下肺静脉旁。需两侧手术者，一侧术毕，翻转体位，进行对侧肺减容术，方法同上。放置2根胸腔闭式引流管，分别至胸膜顶和侧胸壁，低负压吸引。
2 结果
病人术后带气管插管送ICU，机械通气5~72 h。术后1个月肺部感染致呼吸衰竭2例，其中1例死亡；1例合并右心衰竭经无创呼吸机辅助呼吸72 h，强心利尿后治愈。余者呼吸困难症状明显减轻或消失，呼吸困难指数分级：Ⅰ级 3例、Ⅱ级 19例，Ⅴ级 1例。15例病人6个月的随访肺功能较术前显著改善，肺功能指标FEV1增加 40．5%，RV和TLC分别降低21．5%和22．7%；6 min 步行试验距离从术前平均140．0 m 增加到402．0 m，增加195%。除1例呼吸困难指数Ⅴ级者仍需吸氧外，其余均停止使用氧气。术后漏气4~32 d，平均15 d，17例漏气> 7 d。随访 6个月~3年，2例死于呼吸衰竭，其余病人生活均能自理。
3 讨论
肺减容术目前已经成为外科晚期肺气肿的有效方法。本组24例均采用胸腔镜下手术，与开胸手术减容比较，效果类似、创伤小、恢复快、更安全。胸腔镜可以直视整个胸腔，VATS更易切除任何部位气肿严重的肺组织及散在的肺大泡，尤其适合严重肺气肿病人[1]。本组19例接受单侧肺减容，单侧肺减容对肺通气功能的即时改善优于双侧肺减容，术后残肺容积和（或）肺总量下降更显著，但两侧肺减容术后6~12个月FEV1再次衰退的速度也显著快于单侧肺减容，且两侧肺减容术手术死亡率高[2]。我们同意一侧靶区明显，呈非匀质改变，另一侧靶区不明显，肺组织呈匀质改变时行一侧肺减容；两侧肺组织都存在靶区，但范围不大，估计切除的肺组织少于单侧肺容积的20%，行一侧肺减容难以达到效果，可行同期两侧肺减容；两侧肺组织靶区明显，且范围较大，根据病人的综合情况，决定行同期或分期单侧肺减容，分期手术更能保持第1次肺减容效果，且手术风险小[3]。肺减容病人手术适应证的选择直接关系到手术的效果。NETT协作组报告，肺减容术后能提高病人活动能力，对以上肺为明显肺气肿改变且基础活动能力低的病人尤为明显，且延长生存时间[4]；对于肺功能特别差，FEV1<20%、匀质型肺气肿、二氧化碳弥散功能小于预测值20%的病人，肺减容术后1个月的死亡率为16%，肺功能指标FEV1、6 min 步行试验距离与对照组相比稍有增加，但生活质量没有改善[5]。本组1例死亡病人，为重度弥漫性肺气肿，FEV117%，两肺匀质无明显靶区，行左侧肺减容，术后2周呼吸衰竭死亡。匀质型肺气肿一般被认为是手术的禁忌证，虽有成功病例报道，但应谨慎进行肺减容。肺减容术后最常见并发症为持续性肺漏气，发生率超过50%。肺气肿病人肺质地非常脆弱，为降低术后漏气，可采用牛心包片或新的补片材料与Endo?GLA针夹配合使用，旨在加固切缘，对抗肺膨胀压力，可明显降低肺漏气发生率[6]。肺减容术后病人呼吸困难明显缓解，生活质量提高，已取得了肯定的临床疗效。胸腔镜下肺减容手术对病人损伤小，病人恢复快，将成为终末期肺气肿病人的最佳治疗选择。
【】
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