体外循环下气管肿瘤和肺癌切除术

                   作者：张文斌，石泉，幸宛容，骆喜宝，林高翔

【摘要】  目的 体外循环下(extracorporeal circulation,ECC)施行气管肿瘤和肺癌切除术的方法和经验。方法 自1999 年12 月～2007 年1月,对3例不能进行气管插管的气管肿瘤和肺癌患者实施ECC下肿瘤切除,第1 例行根治性切除、隆突重建术；第2 例行窗形姑息性切除；第3例行左全肺根治性切除术及左房部分切除成形术。ECC时间分别为168 min、 47 min和67 min。结果 手术过程顺利。第1 例因ECC时间较长,术后渗血较多。2、3 例患者康复顺利,近期疗效好。结论 对不能进行气管插管的气管肿瘤患者及常规手术方法不可能切除的肺癌患者,可选择在ECC下切除肿瘤。

【关键词】  体外循环；气管肿瘤；肺癌；外科

    Abstract: OBJECTIVE   To review the experience in resection of tracheal tumor and lung cancer under extracorporeal circulation(ECC) . METHODS  From Dec 1999 to Jan 2007,we resected two cases tracheal tumor and lung cancer patients by applicating ECC with difficulty in tracheal tube and one case lung cancer patient under ECC. One case of patient was performed radical resection of tracheal tumor and caring reconstruction. The other two were taken fenestration for trachea. We resected one cases of lung cancer with difficulty in conventional operation methods by applicating ECC. The time of ECC were 168 minutes,47 minutes and 67 minutes. RESULTS  The operations were finished smoothly. One paient had hematorrhea postoperation because of longer ECC time. The other two patients get well with good curative effects in the near future. CONCLUSION  ECC can be used for the operation of tracheal tumor with difficulty in tracheal and lung cancer with difficulty in conventional operation methods.

    Key words：  Extracorporeal circulation; Tracheal tumor; Lung cancer; Surgery

    随着体外循环(extracorporeal circulation,ECC)技术日趋成熟和完善，将ECC用于晚期肺癌手术及气管肿瘤不能常规麻醉的情况,是将ECC技术运用到肺外科的最好典范。我院自1999 年12 月至2007年1月,成功地对2 例因气管严重梗阻不能实施气管插管的气管肿瘤患者实施急诊ECC辅助下切除气管肿瘤及1例常规手术方法不可能根治的晚期肺癌患者，在ECC下完成了肺癌根治术，回顾性的总结报告如下。

    1  资料与方法

    1.1  临床资料  患者1:男47 岁,因咳嗽、胸闷、气促2 月加重1 周而由他院急诊转入。曾在当地被诊断为哮喘持续状态,经治疗后病情进一步加重。转入时已呈浅昏迷状态,吸气时呈三凹征,双肺可闻及大量干罗音。CT 示气管下段有一内生性肿瘤,侵犯隆突,管腔已基本完全阻塞。肺门部可见肿大淋巴结。

    患者2:男40 岁,因反复咳嗽、气促7 月余而由他院急诊转入。曾被他院诊断为支气管哮喘,治疗后无好转。转入时一般状态较差,浅表淋巴结未触及肿大,桶状胸。CT 示气管中段内生性肿物,纵隔淋巴结肿大。纤维支气管镜示气管中段新生物突向管腔,管腔明显狭窄,堵塞90%。

    患者3：男53岁,因咳嗽、痰中带血5个月，加重2个月入院。曾在当地医院诊治，效果不理想。入院时一般状态尚可，左肺呼吸音稍弱，浅表淋巴结未触及肿大。CT示左肺中央型肺癌并左肺上叶阻塞性肺炎，下段肺不张；侵犯左心房；纵膈多组淋巴结转移。

    1.2  麻醉及ECC方法  静脉注射肝素3～4 mg/kg 静注后,ACT>500s。例1、例2患者因气管肿瘤造成气管重度梗阻,不能进行常规气管插管,分别在局麻下股动脉置入16Fr、20Fr插管作供血管,股静脉插入28Fr导管作静脉引流管建立ECC。接Sarns 9000型体外循环机,西京中号鼓泡式氧合器,中号微栓过滤器,中号回流室建立股动脉-股静脉部分ECC, 灌注流量1300～2300 ml/min，维持平均动脉压60～80 mm Hg。进行部分ECC 并降温,迅速改善全身缺氧状态,手术完成后,行经口气管插管,复温至正常温度停ECC。例3患者采用常规支气管插管静吸复合麻醉后，肝素50mg 静脉注射，经右侧大腿根部游离股静脉插管（26Fr）固定，改右侧卧位左侧开胸全身肝素化后行升主动脉插管（22Fr）及左肺动脉插管（34Fr）加股静脉插管建立ECC。ECC降温，手术完成后, 复温至正常温度停ECC。采用Stockert Ⅲ型体外循环机，希健Ⅰ型成人膜式氧合器，大号微栓过滤器，成人型超滤器，灌注流量2.4～2.6 L/(min·m2 )，维持平均动脉压60～80 mmHg，转流中降温（30℃～32℃）,术中用4︰1的含血停跳液（温-冷-温）使心脏停跳，升主动阻断后开始采用平衡超滤，心内操作完成后，开放升主动脉使心脏复跳，复温至正常温度，辅助一段时间后停ECC。预充方法：例1 预充血浆200 ml , 乳酸林格氏液1500 ml； 例2 预充乳酸林格氏液1600 ml,血浆400 ml,5 %碳酸氢钠100 ml,20 %甘露醇50ml ；例3预充乳酸林格氏液800 ml，万汶800 ml，抑肽酶200万单位，甲基强的松龙500 mg。预充后均使Hct控制在0.20～0.25。维持合理的晶胶比。

    1.3  手术方法  患者1 肿瘤位于气管下段。经右胸后外侧切口开胸,发现肿瘤位于气管下段,侵犯隆突和双侧主支气管根部。先于肿瘤远端切断右主支气管,台上将气管插管插入至右主支气管远端,接呼吸机进行通气,逐渐停止ECC 辅助。切除气管下段及隆突、双侧主支气管根部切除,总长度约6cm。先行左主支气管和气管端吻合,拔除右主支气管插管,经口气管插管通气,后行右主支气管和左主支气管端侧吻合,并清扫肺门和纵隔肿大的淋巴结。因肿瘤外侵严重,显露左主支气管困难。

    患者2 肿瘤位于气管中段。采用颈部Corker 切口,术中探查见肿物上缘位于胸骨上切迹水平,外侵明显,基底占气管周径的2/ 3 ,长约6cm,纵隔多组淋巴结肿大,无法行根治性切除,遂行气管切开,经台上气管插管进行通气,停ECC,切除腔内肿瘤,缝合气管,经口气管插管通气。

    患者3肿瘤位于左肺门区，侵犯左心房。经左第5肋间进胸，发现左上肺叶与胸壁有粘连，左肺门区肿物直径5cm，左上肺部分实变，左肺门区肿物卡入左房，侵犯肺门部心包，隆突下、食管旁、主肺动脉窗有肿大淋巴结，先切断左主支气管、左肺动脉；全身肝素化后在ECC下，使心脏停跳，于距肿瘤0.5～1cm处切开左房，环绕肿瘤切除受侵犯左房壁，移去左肺及突入左房内肿瘤（大小约6cm×5cm×5cm，表面呈分叶状，完整。）；左房壁切除约三分之一，以4个零的Prolene线连续缝合关闭左房切口；停止ECC，修整左主支气管残端并缝闭，清扫淋巴结，止血关胸。

    2  结  果

    3例患者手术过程均顺利。术后患者均采用呼吸机辅助通气,及时吸痰。患者1 因病情危重,手术难度大,手术和ECC 时间均较长,部分ECC 时间长达168min。术后出现引流量过多,二次开胸,发现气管周围广泛渗血,止血困难,用长碘仿纱条压迫,并引出体外,48h 后逐渐拔出,1 周后拔气管插管。纤支镜复查见吻合口愈合良好。术后病理示低分化鳞癌。患者2、3 部分ECC 时间47 min和67 min。患者3平衡超滤时间45 min，滤液2500 ml。术后恢复顺利,2d 后拔气管插管,无明显不适。患者2术后病理示B 细胞滤泡型非何杰金氏淋巴瘤,气管粘膜性炎伴鳞状上皮化生。患者3术后病理示低分化鳞癌（鳞癌Ⅲ级）；支气管残端未见癌；左（房壁肿物）心外膜转移性低分化鳞癌；淋巴结未见癌转移。3例患者均根据病理类型系统性放、化疗。

    3  讨  论

    ECC是进行心内直视手术的必备技术,能进行气体交换、调整体温、提供无血手术野和回收术中失血、稀释血液、改善微循环等众多优点,因而被越来越广泛地应用［1］。自1965年Nevile等［2］报道ECC在胸外科的应用以来,随着ECC技术的日益成熟,已被成功地应用于许多需要阻断血流或提供有效气体交换的复杂的外科手术中［3-4］,使过去单纯胸外科无法切除的部分肺癌和气管肿瘤等的手术切除得以实现，有效地降低手术风险,顺利完成复杂的外科手术,扩大了手术范围。

    3.1  ECC下气管肿瘤的切除  大部分气管肿瘤患者能经口气管插管途径进行有效通气。但对气管肿瘤造成气管高度梗阻的患者,因其呼吸极度困难,不能平卧行气管插管或气管切开,或因气管梗阻严重,难以插入合适口径的气管导管,还可因气管内肿瘤存在,气管插管时有造成肿瘤脱落引起窒息的危险;多数患者因此不得不放弃外科手术的机会。对这类气管肿瘤患者,建立ECC是达到麻醉、肿瘤切除、呼吸道重建的唯一选择。采用股动脉、股静脉插管ECC下气管肿瘤切除,方法简单,便于操作,损伤小,可快速建立ECC。主要优点有:①避免气管插管出现意外,为安全插管创造条件; ②保证正常气体交换,避免窒息出现缺氧和二氧化碳潴留导致室颤或心搏骤停； ③防止脑缺氧、脑水肿；④术中失血可回输。股动、静脉插管ECC中应注意：①灌注流量和静脉引流量要适当；②ECC中不用降温,保持窦性心律，或应用亚低温(鼻咽温度33℃～34℃) ，有利于肺保护，尽可能避免低温导致心律失常；③ACT在480 s以上,防血栓形成; ④根据病情、体重、手术时间选择氧合器,尽可能应用膜式氧合器。原则是减少预充液,避免过度稀释;并适当加入白蛋白等胶体液,提高胶体渗透压,以利术后心、肺功能恢复；⑤由于创伤大、出血多，要注意术中、术后渗血的预防和处理,积极应用保护血液或止血药物；⑥建立ECC后可作气管插管静吸复合麻醉,气管肿瘤切除后行单肺或双肺通气，尽量缩短ECC时间；⑦ECC中如静脉插管脱出，可改为心房引流［5-6］。本组第1 例因气管下段肿瘤外侵严重，术中显露左主支气管困难，ECC时间长达168 min，造成术后创面渗血过多，需要二次开胸手术止血。所以应当尽快经气管或支气管插管进行气体交换,尽量缩短ECC时间,以减少术后并发症的发生。第2 例患者即采用这一方法气管切开后,通过台上气管插管供氧,停ECC,将ECC时间缩短至47 min ,术后恢复顺利。

    3.2  ECC下肺癌的切除  中央型肺癌到中晚期易侵及肺门周围心脏及大血管,多数侵及肺动脉、主动脉和腔静脉而无法切除,过去对这类病变均视为外科禁忌证。近年来,国内外的一些学者尝试将ECC用于肺癌的外科治疗,取得了非常好的治疗效果［7-8］。ECC下根治肺癌具有以下优点: ①ECC下施行手术,心脏和肺均无血流,对侵犯心脏大血管的晚期肺癌,可在无血条件下切除。还可避免常规方法易导致意外性大出血的不足; ②术中无需换气,可将支气管任意开放,施行较复杂的气管、隆凸和支气管重建手术; ③可避免手术钳阻断下的操作,减少剥离压迫肿瘤或应用手术器械而导致的肿瘤细胞血行性播散的机会; ④提高手术成功率,减少并发症。⑤减少术中失血，节约库血用量。⑥超滤的应用，可以滤去体内过多的水分，利于心肺功能的保护。ECC的建立及管理:ECC及肺癌根治术可造成术后肺功能不全,宜选用膜式氧合器,一般采用胸主动脉插管加右心房腔管,也可用股动脉插管加右心房腔管,便于处理主动脉病变。也可用股动脉一股静脉插管。ECC中流量2. 2～2. 8 L/(min·m2 ),维持平均动脉压60～80 mmHg。注意加强心机保护。常规监测中心静脉压、鼻咽温度、尿量和性状、血气分析、混合静脉血氧饱和度及血浆离子等。本组第3例患者麻醉采用支气管内插管全麻，支气管内插管单肺通气，方便手术操作及主动脉插管、肺动脉插管。ECC采用主动脉插管、肺动脉插管加股静脉插管，一方面可保证足够的灌注流量，避免了重要生命器官的损伤；另一方面也可保证足够的引流量，避免了心脏过度膨胀及术野不清晰。术中采用平衡超滤，既可以滤去过多的水分，又可以滤除部分炎性介质等，对心肺功能起到一定的保护作用。本组第3例患者ECC时间67 min，平衡超滤时间45 min，滤液2500 ml，患者术后恢复顺利。

    3.3  ECC常见并发症  出血、急性肺功能衰竭、急性肾功能衰竭、低心输出量综合征等,应及早发现,及时治疗［9］。

    总之, ECC技术在气管肿瘤及肺癌等手术中的应用，有效地降低了常规方法无法切除的气管肿瘤及难治性肺癌的死亡率，扩大了手术的适应证，获得了很好的近期和远期效果。目前ECC技术越来越多地应用在非心脏手术中，给外科手术和患者提供了更多的机会，也是胸外科难治手术的方向。

【】
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［9］ 周清华. 肺癌外科治疗的新理论和新技术 ［J］.肺癌杂志，2000， 3 (6)： 406.