物质依赖与自杀行为的关联性分析

【关键词】  物质依赖；自杀行为；自杀意念

　　1 引言
   
　　自杀历来是一个倍受关注的社会问题，国外研究显示［1］，多年来死于自杀的人口均多于爱滋病和凶杀。根据Carroll等的术语［2］，自杀被定义为死于外伤、中毒或窒息，并且有证据表明这种创伤是由自己造成的，或者死者试图杀死自己。自杀意念被简单的定义成任何沉迷于自杀相关的行为自我报告，不管这种想法是否与一个具体的计划相联系；自杀企图被定义成一种伴随着非重大结果的自我伤害行为，这些结果可以证明当事人在某种水平上试图杀死自己。外科急救热线发现自杀行为有代表性的发生在精神失常和物质滥用患者身上，因此物质依赖者被列为自杀高危人群之一［3］。
    　　
　　物质依赖是指长期滥用某种物质后，产生一种心理上与躯体上的强烈而不能克制寻觅该种物质的状态，冀以体验重复使用该物质的心理快感，同时避免戒断的躯体不适。前者称为心理依赖，后者称为躯体依赖。当它用于精神病学和临床心中时，一般都要标上某一特定药物的名称，如烟草依赖，鸦片依赖。药物依赖又称药物成瘾。指由于服用药物而从心理及生理上产生了对这种药物的依赖性，不是出于医疗或营养的需要，而是为了满足嗜好。为了避免停药带来的躯体不适反应，不得不持续性或周期性地用药，欲罢不能。从药理学考虑，药物依赖具有以下内容：（1）对药物的心理依赖。服用给个体带来特定的心理体验，通常是一种心理上的快感。个体对此产生了嗜好，不得不经常用药物来获得与保持这种心理体验。（2）对药物的生理依赖（躯体依赖）。服药使个体的中枢神经系统发生了某种生理、生化改变。如体内没有这种药物存在，或者体内的药物浓度降低到一定水平之下，便产生了不适的躯体反应，通常称为戒断综合症。（3）个体对药物发生耐受性。即服用的药量必须逐渐加大，才能发挥同样效应。引起依赖性的药物都是能作用于中枢神经系统，并影响情绪和行为的药物。常见的致依赖药物有类物质、大麻类物质、可卡因类物质、苯丙胺类物质、致幻剂、催眠镇静药物、抗焦虑药物、非鸦片类镇痛药物、溶剂吸入、类固醇兴奋剂等。
    　　
　　Harris和Barraclough［4］研究表明，精神活性药物滥用会增加自杀的风险。一项调查中心的研究数据表明，综合发病率作为反映失常人口总数的指标，是自杀企图最强的预测因子［5］。也就是说，针对于自杀行为而言，情绪障碍与精神障碍和物质依赖相比有更强的预测性。另一组关于物质滥用和自杀企图的数据显示物质滥用和自杀意念的联系不完全取决于精神失常发病率的作用［6］，提示毒品的使用与自杀意念及自杀意念者中的无计划自杀行为相关，当减少物质滥用这种习惯时，就可能出现冲动性自杀行为。物质滥用的量与物质滥用的类型相比较，前者对自杀行为更具有预测性。对青少年的研究［7］发现，有酗酒行为和吸食毒品行为的青少年较没有这些行为者有更高的自杀风险，在自杀风险评估上是普通人群的2.5倍。虽然物质滥用与自杀行为的联系是众所周知，但它们之间的因果联系仍然没有建立起来。

　　2 物质成瘾和自杀行为的研究现状

　　2.1 物质成瘾和自杀行为的流行病学  流行病学从物质滥用者出发，以研究这一特定人群中疾病、健康状况的分布及其决定因素，并研究防治物质成瘾与自杀行为及促进健康的策略和措施。Kenneth Conner［8］进行了一个关于自杀死亡和物质滥用群体研究的评论，该评论基于包括Harris和Barraclough研究在内的42项研究之上，显示自杀和物质滥用的相关性在0.05的标准置信区间上成立，同时还进一步指出妇女自杀和混合毒品滥用、重度酗酒的相关关系。来自门诊病人和残疾人的一些其它有限制性的结果假定了物质滥用和自杀行为的因果关系。Alec Roy［9～11］补充了Harris和Barraclough研究中的不足，他基于以前研究数据中缺少可卡因成瘾者，在他的研究中增加可卡因成瘾者为被试。他从自己关于鸦片制剂和可卡因成瘾的自杀意念者的数据中，同样得出抑郁症状、药物滥用、物质依赖和先前的自杀史都可作为自杀的预测指标。Roy认为物质滥用和自杀行为之间有共同的交叉路径。Roy还报道了在他的被试中间，性和身体上的虐待，物质滥用者童年期的虐待类型会导致较高的自杀风险；不同的儿童期虐待类型可能会影响男人和女人自杀行为的发生率。他列举了物质滥用自杀未遂者的人格类型，常常表现出较多的神经质、攻击性和内倾性。他指出自杀行为的预控将会通过生物学、基因学方面的多因素整合而加强。

　　2.2 自杀风险和物质滥用的过程  在个体终生的发展过程中，遗传和环境分别在多大程度上影响了自杀行为和物质滥用？伴随着个体的成长，物质滥用和自杀行为的关系是怎样发展变化的，这种变化与个体成熟的状态之间的关系又是怎样变化的？Ralph Tarter［12］将父亲有物质滥用行为的男童和父亲无物质滥用行为的男童作为高风险组和低风险组对比研究，目的在于评估环境和遗传因素在物质使用和物质滥用中的作用。研究显示，父亲的物质滥用行为和儿子的物质滥用行为存在相关，和儿子自杀倾向的联系没有被直接地观测出来。Holly Wilcox［13］通过一项长期的纵向研究发现，早期药物滥用者与晚期药物滥用者和从未用药者相比较，早期药物滥用者有较高的自杀意念和自杀计划风险。他发现早期的药物摄入与大麻使用和其后的自杀试图相关联，并且说明大麻吸食的早期发作可能会造成试图自杀者的弱点或者是一种潜在的先行防御机制。她的研究同样发现了年轻人个性与自杀和物质滥用的联系，如主要的抑郁障碍、攻击性行为和自杀意念与自杀冲动的联系。
    　　
　　Kenneth Sher从个体性格特质和特定环境因素出发，他指出特质情境模型把行为方面的变量分解成特质和情境两种影响因素，可以更好的地来理解药物滥用和自杀行为的关系。虽然有了物质成瘾和自杀行为清晰的关系，但同样需要了解毒品自身对此关系的影响。物质滥用所引起的典型剧烈陶醉和延迟的短期后效，及戒断后的长期后效，例如角色的丧失、被社会的边缘化同样需要被认为是自杀行为的影响因子。他强调了理解不同的物质滥用和自杀行为轨迹的需要和更多生态化数据的需要。

　　2.3 物质依赖和自杀行为对遗传?环境决定论的拓展  Anne Glowinsky［14］讨论了复杂人格特质和疾病的功效，以研究基因与环境的交互作用和特质与疾病的构成。Glowinsky认为双生子的研究可以被用来探索基因在自杀意念、自杀未遂、自杀死亡中的作用。这样的一些研究同样会为探索遗传环境论和遗传因素如何影响诸如自杀的外观行为提供可能性。他描述了一些同卵双生子特殊行为的一致性，诸如用早期的物质滥用来理解可能会导致表型的不同。冲动性和攻击性的实验室模式，包括动物模式，有助于我们理解这些行为及其深层次的神经机制。这儿没有构成冲动性的一致性因素，冲动性是否可以被归因为血清素激活行为，但达到共识的是冲动性是一种与心理失常和物质滥用相关的复杂构成，冲动性攻击性特质经研究显示与酒精成瘾者自杀未遂及攻击性冲动相关，而不仅仅是与早期儿童的自杀企图及情绪失常导致的自杀未遂相关。攻击性像冲动性一样，是一种潜在遗传结构。反应性冲动已经被证明与自杀死亡相关联。Klaus［15］则讨论了动物和人类相似的一些延迟后冲动性行为模式和攻击性行为模式图，并且鼓励关于潜在的攻击性行为生理机制的研究。
    　　
　　John mann博士强调了自杀行为是多因素的。他列举了自杀行为的压力因素模型。一些客观的严重的压力刺激源，诸如：生活中的重大事件、情绪失常的一些事件和自杀性的贫困性因素。还有一些主观严重的情绪失常和特质，例如：加强的冲动性和加重的悲观态度变成一种活着没有意思的自杀意念特质被报告出来时，可能导致自杀行为。物质滥用行为的出现和变强的冲动性和攻击性相关。他同样讨论了家族自杀遗传史上基因和非基因的作用，和遗传环境学中交互作用的研究的需要。

　　3 物质成瘾和自杀行为的关系及相关因素
   
　　一些潜在的原因与物质应用和自杀行为有可能相关。例如，一些试图自杀的青少年，他们常常受一种无法忍受的压力或一些诸如自我期望无法满足的焦虑促动。一些物质滥用者同样通过使用物质来减轻压力，使自己从重大负性生活事件中得以分心，或者自我调节。在这个链条上，有诸如冲动性、压力的一些因素加强了自杀行为和物质滥用的相关关系，因此在影响自杀行为和物质滥用风险增加和联系上可能有一些相似的成分和因素。

    　　
　　物质应用和自杀行为的关系不会发生孤立的关系。物质应用和自杀行为已经被证明了和一些其他的损害健康或风险增加行为相关。例如，自杀行为已经被证明了和携带武器、打架斗殴、性行为、不当的减负方式，甚至还有不遵从医嘱行为相关。
    　　
　　自杀行为和物质应用两者都可能是其他精神条件和生活经历的结果。例如，情感失常与自杀行为和物质应用已经被证明存在相关。死于自杀的青少年可能已经使得行为失控的发病率增高。行为失常可能和高风险的自杀行为相关，因为行为失常和冲动性行为相关。并且它们还可能会使当事人陷入与自杀行为相关的一些伦理和等问题。包括行为失常在内的分裂性行为失常可能与自杀行为在抑郁症的发病率上存在典型性的相关。
    　　
　　非自杀的自残行为和重复性的自杀行为均有上瘾特性。例如，一些个案从重复性的自杀和非自杀目的的自残行为在频率和强度上都有增加。另外，那些试图停止这些行为的人可能经历了增加的压力，或者相反，与自残行为相关的压力得到了减缓。再就是，自杀行为已经被发现与其它一些潜在的上瘾行为相关，包括一些幼年的赌博行为。
    　　
　　从药物滥用和自杀行为基础研究中得到的只是可以拓宽我们对药物滥用神经生和精神发病率的认识，所以还需要更好地理解药物滥用和自杀行为之间的关系，这将会有助于提出适合药物滥用人群的自杀行为防治，特别是对于青少年，并且还可以改进处于自杀风险中的药物滥用者的。

　　4 物质成瘾和自杀行为研究中存在的问题

　　4.1 药物成瘾影响自杀行为的决定性因素仍不明确  在物质滥用治疗上关于药物依赖的研究已经显示，那些有自杀企图史的人极有可能是这样的：（1）有家族自杀史。（2）表现出更多的抑郁发病率和其他的物质依赖行为。（3）有童年受虐史或者被忽视。（4）在神经质和内向性上的得分高于那些从来没有试图过自杀的人。但是，这些因素与那些没有吸毒但是有自杀行为的人是相似的，所以就很难从由药物滥用引起的可能导致自杀的因子中理出其特殊的影响因子。

　　4.2 物质成瘾与自杀行为的关系问题  虽然药物滥用和自杀死亡的联系已被认识，在物质滥用治疗人群和正常人群调查研究中同样说明了药物滥用是自杀行为的一个危险因子，但是这种关系几乎没有被确定为因果关系。物质滥用者通常有很高的精神发病率，包括两个纬度：精神分裂症、极端化思维和抑郁症状；还有人格障碍。但是物质滥用和精神失常二者的关系通常是模糊的，这种因果关系不能决定自杀行为的是否发生。

【】
  　　［1］ U.S.Public Health Service.The Surgeon General’s Call to Action to Prevent Suicide［J］.Washington DC，1999

　　［2］ O’Carroll P，Berman A，Maris R，et al.Beyond the Tower of Babel：a nomenclature for suicidology［J］.Suicide Life Threat Behav，1996，26：237

　　［3］ Center for Disease Control and Prevention.Web?based Injury Statistic Query and Reporting System［J］.National Centers for Injury Prevention and Control，Centers for Disease Control and Prevention，2004

　　［4］ Harris EC，Barraclough B.Suicide as an outcome for mental disorders: A meta?analysis［J］.Br J Psychiatry，1997，170：205

　　［5］ Kessler RC，Borges G，Walters EE.Prevalence of and risk factors for lifetime suicide attempts in the National Comorbidity Survey［J］.Arch Genet Psychiatry，1999，56：617

　　［6］ Borges G，Walters EE，Kwssler RC.Associations of substance use abuse and dependence with subsequent suicidal behavior［J］.Am J Epidemiol，2000，151：781

　　［7］ Volkow ND.Drug abuse and mental illness：progess in understanding comorbidity［J］.Am J Psuchiatry，2001，158：1181

　　［8］ Kenneth R.Conner.Association of alcohol and drug use disorders and completed suicide：an empirical review of cohort studies［J］.Res，2004，76：11

　　［9］ Roy A.Genetic influence on suicide risk［J］.Clin Neurosci Res，2001，1：324

　　［10］ Roy A.Characteristics of opiate dependent patients who attempt suicide［J］.Am J Psychiatry,63:403

　　［11］ Roy A.Characteristics of opiate dependent patients who attempt suicide［J］.Am J Psychiatry，2002，63：403

　　［12］ Tarter RE.Neurobehavior disinhibition in childhood predicts suicide potential and substance use disorder by young adulthood［J］.Drug and alcohol dependence Res，2004，76：45

　　［13］ Wilcox C，Holly.The development of suicide ideation and attempts：an epidemiologic study of first graders followed into young adulthood［J］.Res，2004，76：53

　　［14］ Anne L.Glowinski.Paternal alcohol dependence and offspring suicidal behaviors in a children?of?twins study［J］.Drug and alcohol dependence.Res，2004，76：69

　　［15］ Reybikds B，de Wit H，Richards J.Delay of gratification and delay discounting in rats［J］.Behav Pross，2002，59：157