非HIV感染者肺隐球菌病影像学分析
作者：江立斌 应可净 胡红杰
肺隐球菌病是肺真菌病中较少见的一种。多发生于人类免疫缺陷病毒（HIV）感染及其他原因所致免疫功能低下者。近年来非HIV感染者肺隐球菌病的报道有增加的趋势。肺隐球菌病临床表现缺乏特异性、影像学表现多样，易误诊为肺癌、肺结核等疾病。自1999年以来，收治经病理证实的、发生于非HIV感染者的肺隐球菌病14例，现收集相关资料，回顾分析其影像学表现。初步探讨肺隐球菌病在影像学上与肺癌、肺结核等疾病的差异。
1材料与方法
1. 1一般资料
本组14例中男10例，女4例；年龄28～69岁，平均46岁。职业：农民3例、工人2例、公务员3例、退休人员1例、个体户5例。其中4例无任何症状，体检发现肺部结节或肿块而就诊；10例因不同的呼吸道及全身症状而就诊，其中咳嗽8例、咳痰4例、胸痛4例、发热2例、气促1例、咯血1例。从发病至确诊2周～8个月。入院时诊断为肺癌6例、肺结核3例、肺炎4例、转移瘤1例，均为误诊。
本组病例人类免疫缺陷病毒抗体（HIV-Ab）均阴性。1例有肺结核病史30余年；1例3年前曾行左乳腺癌根治术，术后放疗、化疗；1例有糖尿病史3年；其他均无慢性基础疾病史，无长期抗生素、免疫抑制剂、细胞毒药物使用史。均无养鸟等宠物史。2例查CD4、CD8 T淋巴细胞亚群数目及CD4/CD8比例正常、免疫球蛋白（IgG、IgA、IgM、IgD）正常，余病例未查。本组病例最终均经病理证实确诊为肺隐球菌病：其中6例经CT引导下经皮肺穿刺活检病理证实，8例经开胸或胸腔镜下肺叶切除术病理证实。在明确诊断之前均行胸部X线片检查和胸部螺旋CT扫描。X线机采用GE MVP MICRO 胸片机，CT机采用GE 9800 Quick 扫描机及GE Hi/Speed 螺旋扫描机，层厚10mm，层距10mm，病灶局部薄层扫描，层厚5mm，层距5mm。
1. 2结果
胸部X线片检查发现病灶位于右肺下叶5例、左肺下叶4例、左肺上叶3例、右肺上叶及中叶1例、两肺下叶均有病灶1例。2例表现为片状实变影，12例表现为肺部结节和/或肿块。共显示结节和/或肿块29个，均无毛刺，2例肿块呈分叶状，2例见空洞形成，所有病例病灶均无钙化、无胸膜凹陷征及胸腔积液。胸部CT检查发现病灶部位同X线片所示。2例表现为片状实变影，可见空气支气管征。12例表现为肺部结节和/或肿块；其中结节和/或肿块的数目为1个的有4例，2～4个的6例， 5～10个的2例。共有结节和/或肿块37个，直径大小<5mm有3个，5～10mm17个，11～30mm12个，31～50mm 2个，>50mm 3个。其中29个直径5～30mm（78%）。10例表现为肺部结节和/或肿块的患者中结节和/或肿块均无毛刺，2例肿块呈分叶状，3例有内壁光整的空洞形成，8例周边有磨玻璃样模糊影，未见血管束集中征。部分以多发结节为主要表现的病例在疾病进程中病灶有融合成团的趋势。本组14例患者中11例病灶位于胸膜下，2例合并有纤维化病灶，2例合并有纵隔/肺门淋巴结肿大，所有病例病灶均无钙化、无胸膜凹陷征及胸腔积液。
2讨论
肺隐球菌病（Pulmonary Cryptococcosis，PC）是一种非常少见的由新型隐球菌感染引起的一种急性或亚急性肺部真菌病。好发于免疫功能低下者。在HIV感染者中，肺隐球菌病的发生率为5%～10%［１］。而有关非HIV感染者肺隐球菌病的一项调查［２］发现，其发病的危险因素包括：糖尿病、癌症患者、实体器官移植受者、接受免疫抑制剂者。但也有报道［３］认为约50%肺隐球菌病患者为免疫功能正常的宿主。
新型隐球菌是一种在土壤中广泛存在的带厚荚膜的酵母菌。其致病机制不十分明确，有学者认为其与鸽等鸟类的粪便接触有关［４］，但本组病例均无明确的此类接触史。肺被认为是新型隐球菌入侵人体的门户，但它对中枢神经系统的亲和力较高，其次为皮肤和肺，所以肺隐球菌感染相对少见，其发病率远比隐球菌脑膜炎低。单独侵占肺部约占20%，称为原发性肺隐球菌病。
部分肺隐球菌病患者仅有影像学的异常而无症状，其他可有咳嗽、咳痰、胸痛和发热等表现，咯血、盗汗少见，但这些症状也缺乏特异性。肺隐球菌病影像学表现多样，结合［３，５～６］有下列表现：(1) 孤立性块影；（2）单发或多发结节影；（3）单发或多发性斑片状浸润影； (4) 弥漫性粟粒影；（5）间质性肺炎型。后两型常见于免疫功能低下者。而免疫功能正常者多表现为孤立性块影、单发或多发结节影。
本组非HIV感染者肺隐球菌病影像学表现主要为肺部结节和/或肿块，多为多发，亦可为孤立性，大小不等，以直径大小在5～30mm之间多见；少数可呈分叶状，一般无毛刺、无血管束集中征；部分有空洞形成，为厚壁空洞、洞壁光整。以多发结节为主要表现的病灶在疾病进程中有融合成团的趋势。多数病例结节和/或肿块周边多有磨玻璃样模糊影，为“晕征”［７］。少数病例仅表现为片状浸润实变影。病灶部位以下叶多见，多位于右下肺；绝大多数病灶位于肺外带及胸膜下，但一般无胸膜凹陷征，无胸腔积液。纤维化、钙化及肺门纵隔淋巴结肿大少见。由于密度及空间分辨力、前后重叠等因素影响，对病灶中结节的数目、内部结构（如有无空洞形成）、边缘、周边情况以及肺门纵隔淋巴结、胸膜改变，胸部X线片显示作用有限，而胸部CT扫描常能良好显示，对肺隐球菌病诊断与鉴别诊断更有意义。
本组病例中有6例最初误诊为周围型肺癌而行手术，故着重需与周围型肺癌鉴别。周围型肺癌CT常表现为单发肺部结节和/或肿块，可有小泡征、分叶征、毛刺征、血管束集中征、内壁不光整的偏心性空洞、胸膜凹陷征、细砂粒样钙化等表现，周边浸润阴影多位于胸膜侧，晚期可有肺门纵隔淋巴结肿大、胸腔积液。与肺隐球菌病表现存在差异。其次需与肺结核鉴别，肺结核也可表现为结节、团块及渗出浸润影，但以上叶尖后段更为好发，空洞、纤维化、钙化及纵隔、肺门淋巴结肿大多见。对少数表现为大片实变影的患者，在影像学上与大叶性肺炎鉴别困难，若患者肺部实变影明显，而呼吸道症状及发热等临床表现相对较轻、抗细菌药物治疗无效，需警惕肺隐球菌病的可能。
肺隐球菌病血清学检查方法敏感性较低，病原学检查检出率较低，组织病检查是其主要确诊手段。对可疑病例及时行经皮肺穿刺活检是很有价值的确诊手段。免疫功能正常的肺隐球菌病预后良好，若能在术前明确诊断，可避免不必要的手术。
治疗上，关于免疫功能正常的肺隐球菌病患者是否需要治疗，目前仍有争议［８］。现在有学者［９］认为有些免疫功能正常的肺隐球菌病可能需要治疗，特别是临床症状明显或有可能为重症的患者。氟康唑安全性好，被认为是免疫功能正常的肺隐球菌病合适的治疗选择。
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1 朱元珏，陈文彬. 呼吸病学. 北京：人民卫生出版社，2003.766.
2 Vilchez RA, Irish W, Lacomis J, et al. The clinical epidemiology of pulmonary cryptococcosis in Non-AIDS patients at a tertiary care medical center. Medicine, 2001, 80：308～312.
3 Vilchez RA，Linden P，Lacomis J ，et al. Acute respiratory failure associated with pulmonary cryptococcosis in non-AIDS patients. Chest，2001，119：1865～1869.
4 Sarosi GA. Cryptococcal lung disease in patients without HIV infection. Chest,1999, 115：610～612.
5 Roebuck DJ, Fisher DA, Currie BJ. Cryptococcosis in HIV negative patients: findings on chest radiography. Thorax ,1998;53：554～557.
6 Zinck SE, Leung AN, Frost M. Pulmonary cryptococcosis: CT and pathologic findings. J Comput Assist Tomogr，2002，26：330～334.
7 邵江，史景云，尤正千，等. 肺隐球菌病的CT表现. 中华放射学杂志，2004，38：831～833.
8 Aberg JA. Pulmonary Cryptococcosis in Normal Hosts: Treat or Observe? Chest, 2003,124 ：2049～2051.
9 Nunez M， Peacock JE Jr，Chin R Jr .Pulmonary cryptococcosis in the immunocompetent host: Therapy with oral fluconazole: a report of four cases and a review of the literature（Review）. Chest，2000，118：527～534.
