肺部真菌感染的CT表现及临床分析
1临床资料
1. 1一般资料收集本院和浙医一院2003至2005年28例肺部真菌感染病例，其中男18例，女10例；年龄26～78岁，平均52岁。均为继发性感染即条件性致病。原发基础疾病：糖尿病3例，皮肌炎长期行免疫抑制剂1例，恶性血液病化疗9例，小细胞肺癌放化疗3例，肝移植术后免疫抑制剂治疗1例，肾移植术后免疫抑制剂治疗2例，重症肺部感染，长期大剂量抗生素治疗2例，肺结核7例。28例肺部真菌感染患者临床体征均无特异性，除原发疾病的症状、体征外，有畏寒、发热（长期低热或中度及高热）、盗汗、咳嗽、咳痰、胸闷、气喘、消瘦、乏力、恶病质等，部分患者伴咳血。
1. 2检查影像学检查方法为常规胸部正侧位片和CT平扫，部分患者加CT增强扫描。所有病例均有2次或2次以上CT检查。CT扫描用Philips 4层螺旋CT机、Siemens somatom sensation 16层螺旋CT机或GE Hispeed CT/i螺旋CT机。扫描参数为120kV,110mA,重组层厚、间隔5～10mm，300mgI/ml非离子型造影剂90ml,注射速率3ml/s，延时30～40s扫描，部分病灶行1～2mm薄层高分辨率扫描，怀疑曲菌球的患者采用仰卧和俯卧2种体位扫描方式。
本组病例肺部真菌感染诊断的最终确立，依靠分析其CT征象并结合相关的临床资料，痰液、支气管吸出物涂片和真菌培养，经皮肺穿刺及剖胸组织病和微生物检测，经验性抗真菌治疗疗效的观察。
2结果
肺部真菌感染的CT表现复杂多变，呈多种性质和形态学改变，肺部可见单一性质的病变，也可见多种性质病变同时或先后并存。
2. 1结节性病灶5例结节大小不等，单个或多个，中下肺野分布为主，轮廓欠光滑，可有分叶和毛刺征象，大部分边界清楚，仅少数结节周围绕以磨玻璃样阴影呈“晕轮”征(图1)，此类结节又称出血性结节，有报道认为此征象为肺部真菌感染特征性征象之一［１］。
2. 2肿块5例单发或多发，有分叶、毛刺、周边棘状凸起、胸膜凹陷征象，单发的肿块与周围型肺癌鉴别困难(图2)。
2. 3肺炎性实变5例单一或累及多个肺叶、肺段的大片实变，可有“充气支气管征”，其中1例同时有厚壁空洞形成(图3)。
2. 4支气管肺炎样改变4例沿支气管分支走行的斑片和网絮影。
2. 5空洞4例薄壁或厚壁空洞，以厚壁空洞多见，壁厚薄不均匀，内壁不光整，见细小的结节样突起，外壁不规则有分叶、毛刺征象，空洞可在原真菌感染结节和肿块病变的基础上发生，前者的空洞内壁较光整。
2. 6曲菌球3例为诊断肺部曲霉菌感染最具特征性影像学表现，呈圆形、椭圆形软组织密度影，可寄生于肺部原有的空腔或空洞病变内，也可发生在真菌结节、肿块形成的空洞中。可有钙化，其大小不一，境界清楚，病变与洞壁间有一新月形间隙，称“新月征”(图4)，改变扫描体位曲菌球位置变动，提示病变在空洞内呈游离状。
2. 7磨玻璃样阴影6例密度淡薄，边缘模糊，内可见血管影，少数病例病变游走，似过敏性肺炎。
2. 8肺门、纵隔淋巴结肿大7例淋巴结轻、中度肿大，一般<1.2cm， 由真菌沿淋巴道播散引起。
2. 9胸腔积液2例表现为少量胸腔积液，一般与肺部病灶同侧。
3讨论
真菌广泛存在于界，也可寄生于人体的某些部位，如口腔、上呼吸道、胃肠道或阴道等处。真菌病是由真菌引起的一种人类感染性疾病，它不仅可侵犯皮肤、毛发、指（趾）甲板，而且可侵犯真皮、黏膜和内脏，其中呼吸系统真菌病为所有内脏真菌病的首位。按真菌的致病性可分为致病性真菌和条件致病性真菌两类。肺部真菌感染绝大部分为条件致病性真菌，以念珠菌、曲霉菌最常见，其次为新型隐球菌和毛霉菌等。患者常有基础疾病或有诱发因素，使免疫力低下而发病。肺部真菌感染分为原发性和继发性感染两种，继发性真菌感染由于肺周围器官感染的真菌直接蔓延而来，或为远处器官感染的真菌经血或淋巴播散至肺部。
本组28例肺部真菌感染，X线胸部平片除了3例临床高度怀疑真菌感染，结合系列胸片动态观察提出了诊断外，其余25例均未考虑真菌感染，而通过CT扫描，对19例首诊提出了肺部真菌感染的诊断，从而指导临床作更进一步检查，最终对疾病的明确诊断和积极起了关键作用，可见CT检查对部分肺部真菌感染的诊断有一定的特异性，可提高疾病诊断的准确性
真菌侵入肺组织后将引起一系列的炎症反应，急性炎症反应的基本病理改变有凝固性坏死、炎性细胞浸润、脓肿形成；慢性炎性反应包括肉芽肿和肺纤维化［２］，与传统X线平片相比，CT由于其自身优势，具有良好的空间分辨率和密度分辨率，能较好的反映上述病理变化。回顾分析本组28例肺部真菌感染的CT表现，作者认为有发生真菌感染的基础疾病和高危因素者，若出现下列征象，应高度怀疑真菌感染可能：肺部空洞或空腔病变内可见随体位改变而变动的球形病灶，病灶与空洞间有“新月征”；双肺多发结节和/或肿块，结节肿块周围绕以磨玻璃样阴影呈“晕轮征”；肺部结节、肿块、空洞及其它性质的病变，发病部位在非结核好发部位，形态学非典型肺转移性肿瘤表现［３］；肺内出现多种性质、形态的病变，临床抗炎、抗结核疗效差且病变在治疗同时呈进行性。肺内弥漫性炎性实变灶伴结节、肿块、空洞等是真菌感染肺内播散的常见CT表现，需与结核播散、细菌性肺炎、支气管扩张伴感染等鉴别。询问病史对于肺部真菌感染的诊断至关重要，也是诊断肺部真菌感染的重要线索和依据［4］。
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1 杜湘珂，罗德磬.胸部CT图谱.北京：北京医科大学、协和医科大学联合出版社，1995.216.
2 周康荣.胸部颈面部CT.上海：上海医科大学出版社，1996.90～91.
3 Lacomis JM,Costello P,Vilchez R,et al.The radiology of pulmonary cryptococcosis in a tertiary medical.Thorac Imaging,2001,16:139.
4 Erasmus JJ,McAdams HP,Rossi S,et al.Percutaneous management of intrapulmonary air and fluid collections.Radiol Clin North Am,2001,38(2):385～393.
