自体髂骨移植椎管成形加椎弓根螺钉治疗严重胸腰椎爆裂性骨折
【摘要】 目的 探讨自体髂骨移植椎管成形加椎弓根螺钉内固定术严重胸腰椎爆裂性骨折伴椎管狭窄的手术技巧、疗效及适应症。 方法 对1996年以来34例胸腰椎骨折伴椎管狭窄病人采用自体髂骨移植椎管成形加椎弓根螺钉内固定治疗。 结果 全部病例经18个月～5年的随访，椎体高度恢复良好，cobb's角纠正理想，除2例术前Frankel分级为A级者外，其余均有一级以上改善，硬膜囊及神经根无压迫，无1例出现腰腿痛者。椎管矢状径较相邻椎管矢状径大。本组损伤节段矢状径与相邻节段矢状径平均值比率在 138.46% 和 160.00% 之间，平均为145.16%。 结论 自体髂骨移植椎管成形加椎弓根螺钉内固定，对严重胸腰椎爆裂性骨折伴椎管狭窄是一种较理想的手术方法。此方法操作简单、安全，解除神经及硬膜囊压迫的同时扩大了椎管，杜绝了继发性椎管狭窄，重建了后柱结构包括棘突及脊上韧带，增加了脊柱稳定性，值得推广。
【关键词】 胸腰椎 爆裂性骨折 椎管成形 椎弓根螺钉
【Abstyact】 Objective To remark operative skills, therapeutic efficacy and indications of ilium autografting with vertebral canal posterior wall plastic operation combining pedicle screw fixation in treating serious burst fracture of thoracolumbar vertebra with spinal stenosis . Methods 34 patients diagnosed as burst fracture of thoracolumbar vertebra with spinal stenosis were cured by ilium autografting with vertebral canal posterior wall plastic operation combining pedicle screw fixation since 1996. Result For 18 months -5 years following up , satisfactory recovery of vertebral body's altitude, ideal correction of cobb's angle were observed, at least one grade recover was observed in all cases except 2 patients with pre-operative A degree of frankel classification. No compression in dura mater and nerve roots was detected ,also no pain symptoms in waist and lower limb; broader post-operative sagittal diameters of vertebral canals were obtained than nearby vertebral canals, average ratio of sagittal diameters between operative segments and nearby unoperation segments were 138%～160%. Conclusion It is an ideal operation for applying ilium autografting with vertebral canal posterior wall plastic operation combining pedicle screw fixation to treat burst fracture of thoracolumbar vertebra with spinal stenosis, it is a simple and safe operative technique to entirely decompress in duramater and nerve roots and enlarge bore of vertebral canal therefore eliminating secondary spinal stenosis, the reconstructing of posterior column including spinous process and supraspinal ligament also increasing spinal stability.
【Key words】 thoracolumbar vertebral burst fracture vertebral canaloplasty pedicle screw
胸腰椎爆裂性骨折是脊柱损伤中最多见的类型，并可造成脊髓及神经根损伤而导致不全瘫痪甚至截瘫等严重后果。作者自1996年9月至2002年3月，对34例严重胸腰椎爆裂性骨折椎管狭窄伴不同程度神经损伤病例行椎弓根螺钉内固定及全椎板减压的同时取自体髂骨移植椎管成形并保留棘突重建后柱，取得了良好效果，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组34例中男23例，女11例；年龄28～61岁；受伤原因：高处坠落伤25例、车祸伤9例。爆裂性骨折和脊神经损伤部位:T11 2例、T12 7例、L1 19例、L24例、L3 2例。本组CT及X线摄片提示累及脊柱的前中后柱，为不稳定骨折，术前脊柱后突角19～31°，平均24.6°。椎管容积减少＜35% 4例，其余病例椎管容积减少＞40%。损伤节段的椎管狭窄率35%～95%,平均63%。方法：（相邻节段矢状径平均值减去损伤节段矢状径）除以相邻节段矢状径平均值。神经损伤按Frankel分级：A级4例、B级8例、C级11例、D级9例、E级2例。其中7例急诊手术，其余病例发病至手术时间4～11d。应用RF14例、AF系统固定20例。
1.2 手术方法
麻醉成功后俯卧位，C形臂X-Ray机透视下上下纵向牵引，纠正后凸畸形。准确定位，以病椎为中心，取胸腰背后正中切口，显露骨折椎体及上下邻椎椎板横突根部、上下关节突。采用固定椎上关节突的外缘垂线与横突中轴水平线交点，并与脊柱的矢状面大致呈100°∠，置入椎弓根螺钉，完成后，骨折椎行全椎板切除减压，保留小关节突，并将关节突制成略呈斜面。在同术野髂后上棘部取斜行切口，取相应大小髂骨弧度最大部髂骨外板，制造粗糙面（相当于与关节突接触部制成粗糙面）备用。注意避开硬膜囊，以神经剥离子将椎管前壁突入椎管的骨块复位，嵌入椎体内,探查椎管前壁平整后将髂骨块光面朝内、凹陷朝椎管，置于关节突上（部分病例以小型可吸收螺钉将骨块固定于关节突上）,然后安装固定器横杆,恢复椎体高度和生理弧度［１］，C形臂X-Ray机监测,整复满意后锁定固定器。棘突原位缝合固定于髂骨毛糙面上。术后卧床8～10周下床，并行腰背肌功能锻炼。
1.3 结果
本组病人均得到随访，随访18个月～5年，平均38个月。住院及随访期间神经症状明显好转，除2例术前Frankel分级为A级者外，其余病例均有一级以上改善。神经功能在术后1年复查时恢复情况良好。所有病例术后及取除内固定术后行CT及胸腰椎正侧位、过伸、过屈位及骨盆摄片，26例基本恢复椎体高度，8例椎体高度轻度丢失、后突角基本消失，cobb's角纠正理想。所有病例椎管前壁平整，植入髂骨与关节突骨性愈合，棘突与髂骨骨性愈合。CT提示无1例出现椎管狭窄，无纤维组织长入椎管内，椎管矢状径较相邻椎管矢状径大。本组损伤节段矢状径与相邻节段矢状径平均值比率 138.46%～160.00%，平均145.16%，椎管狭窄率每一例均为负值。髂骨供区无异常，未见脊柱不稳。无明显腰腿痛症状病例，无间歇跛行者。全部病例对治疗满意。
2 讨论
2.1 严重的胸腰椎
爆裂性骨折最主要的影响：（1）椎体压缩性骨折后高度下降，导致脊柱不稳和后突畸形或椎体、椎板小关节骨折高度下降。（2）椎体爆裂的椎体后缘骨折块占位，椎管内及椎板骨折内陷，椎管容积缩小，导致下肢感觉、运动功能障碍、腰痛和后凸畸形。手术的目的：（1）骨折复位和矫正脊椎序列，术中辅以手法复位恢复椎体高度，为神经损伤恢复创造良好环境。（2）清除突入椎管的骨块及对神经组织的挤压物，扩大椎管的有效容积。本组手术中予椎管前壁骨块复位，椎管后壁成形，扩大了椎管，彻底减压、并杜绝了继发性椎管狭窄的发生。（3）坚强固定，重建脊柱稳定性，缩短卧床时间，为早期康复创造条件。通过本组RF和AF内固定，作者认为短节段的椎弓根固定系统是比较有效的固定系统，操作简单，稳定可靠。
2.2 后路手术的优点
严重胸腰椎爆裂性骨折常出现脊柱三柱损伤，并出现椎管狭窄，可引起不同程度的脊髓和脊神经压迫征象。其手术目的关键在于解除对硬膜囊及神经根的压迫、重建脊柱的稳定性。前路手术虽能减压，同时大块髂骨植骨及前路椎体内固定术又能重建脊柱的稳定性，故有学者认为前路减压对脊柱爆裂性骨折较为适宜［２，３］。但是，前路手术创伤大，出血多，手术操作较困难，而且不能探查全部椎管情况，且难免减压不彻底，故而有其局限性。而后路手术操作相对较前路容易，危险性小、出血较少，减压彻底。然而，后路手术减压虽然彻底，但出现不足：一是硬膜囊失去椎板的有效保护；二是存在脊柱后柱缺损。
2.3 保留胸腰椎后部结构的重要性
切除腰椎后部结构引起腰椎失稳已为实验研究证实［４］。由腰椎的椎板、棘突及其韧带组成的后部结构，对维持腰椎的稳定性，抵抗剪切力、旋转力与压载负荷［４］，以及防止椎管术后瘢痕粘连均起着重要作用。Lawson［５］报道腰椎板切除术后，有大量致密的纤维瘢痕组织填充椎板切除后的间隙，并与硬膜发生粘连，这种组织被称作“椎板切除膜”，由于周围肌肉丰富，使这种膜常捆扎硬膜及神经根引起腰腿痛。Johnson［６］报道，用全椎板切除术治疗腰椎管狭窄症，术后发生腰椎滑脱占20%。Katz［７］报道88例退行性腰椎管狭窄症采用全椎板切除术，疗效差者占43%，术后因发生腰椎不稳和再狭窄，再手术率高达17%。所以，重建后部结构可谓是手术的关键之一。
2.4 关于椎管成形术
为了重建脊柱后部结构，曾有报道。有学者在行全椎板减压后采用胫骨板覆盖减压区域，在其上进行植骨融合，但胫骨为皮质骨，其愈合时间势必延长，骨性融合较为困难，植骨块与供区不易固定，且有可能因松动压迫椎管之虑，并必将导致胫骨整体力学性能的下降。胡裕桐和徐跃根［８，９］等用椎管前壁成形与AF或RF系列内固定治疗胸腰椎爆裂性骨折，虽然椎管前壁予以复位，并重建后部结构，不能避免继发性椎管狭窄，也不能消除因后部结构缺损所致的不稳定因素。练克俭［１０］等介绍用钛网椎管成形治疗椎体爆裂性骨折,取得良好效果,但须用钛网作支架，增加病人负担，金属钛虽组织相容性较好，但毕竟为异物。应用自体髂骨移植椎管成形则很好地解决了以上问题。对于严重胸腰椎爆裂性骨折伴椎管狭窄病人，作者在椎弓根螺钉内固定，椎板切除椎管减压的同时采用自体髂骨移植椎管成形术，并保留棘突及棘上韧带。髂骨取自髂后弧度最大处，光面朝里，两侧制造粗糙面。如此，避免了继发性椎管狭窄，并重建了脊柱后柱，增强了脊柱稳定性。作者认为本手术的适应症为：（1）胸腰椎爆裂性骨折椎管截面积减少＞40%，无论有无神经症状均应手术治疗。（2）骨折椎管截面积减少＜40%，但椎体后缘骨片侵入硬膜囊者，同时有神经症状。（3）胸腰椎爆裂性骨折，同时有椎板骨折蹋陷压迫硬膜囊，造成完全或不完全性瘫痪的病人。
综上所述，自体髂骨移植椎管成形加椎弓根螺钉治疗严重胸腰椎爆裂性骨折效果良好。此方法操作简单、安全，解除神经及硬膜压迫的同时扩大了椎管，杜绝了继发性椎管狭窄，重建了后柱结构包括棘突及棘上韧带，增加了脊柱稳定性，值得推广。
【文献】
1 邹德威. 胸腰椎脊椎爆裂骨折解剖复位的机理探讨.中华外科杂志，1991，29（8）：479.
2 Mclain RF. sparling Eand Benson DR. Early falure of short-seg ment pedicle instrumentation for thoraocolumbar frac-tures. Apreliminary report. J Bone and joint Surg(Am), 1993, 75:162～167.
3 Ebelke DK, Asher MA, Neff JR, et al.Survivorship anal-lysis of VSP spine instrumentation in the treatment of thoraco-lumbar and lumbar burst fracture. Spine , 1991 , 16 , 428～432.
4 田慧中，王以进，李永年. 后部结构切除对腰椎稳定性影响的实验研究.中华骨科杂志，1994，14（9）：557～560.
5 Lawson KJ, Malycky JL, Berry JL ,et al . Lamina repair and replacement to control laminectomy membrane formation dogs.Spine , 1991 , 16 :222.
6 Johnson KE ,Willner S, Johnson K. Postoperative insta-bility after decompression for lumbar spinal stenosis. Spine, 1986 11:107.
7 Katz JN, Lipson SJ, Larson MG, et al. The outcome of decompressive laminectomy for degenarative lumbar stenosis. J Bone Joint Surg(am),1991,73:809.
8 胡裕桐. 椎管前壁成形与AF系统内固定治疗胸腰椎爆裂性骨折.实用骨科杂志，2002，8（4）：241～242.
9 徐跃根,张玉良,王亚东，等. RF系统固定及椎管成形治疗严重的胸腰椎爆裂性骨折.浙江临床医学,2001，3(7):505～506.
10 练克俭，翟文亮，丁真奇，等. 钛网椎管成形在脊柱融合术中的应用.骨与关节损伤杂志,2001，16(4):254～256.
