胸腰段脊柱骨折前路减压与内固定术的技术改进
作者：徐国康 倪建国 洪元宏 屠玉兰 赵华春 方尚志
【摘要】 目的 针对胸腰段前路手术创伤大、时间长、出血多等问题进行技术改进。方法 采用经第12肋胸膜外—腹膜后入路显露，L1骨折保留第12肋；对伤椎相邻椎体血管不予处理；对螺钉固定位置和操作程序进行改进；同时实施控制性降压。每例病人至少实施四项技术改进中的两项。 结果 采用改进技术，胸腰段脊柱骨折25例，手术均获成功，手术时间110～150min（平均130min），术中失血350～900ml（平均550ml），切口长度12～20cm（平均15cm），术中损伤腹主动脉1例，损伤胸膜2例。所有病例均获随访，随访时间3～50个月（平均18.3个月），术后椎管明显扩大，无神经压迫症状加重，发生内固定松动1例。神经功能按ASIA分级标准改变如下：术前3例A级，术后恢复为A级2例，B级1例；术前B级4例，术后恢复为B级1例，C级1例，D级2例；术前14例C级，术后恢复为C级1例，D级3例，E级10例；术前4例D级，术后恢复为E级4例。 结论 本技术改进具有缩短手术时间，减少术中失血和减轻手术创伤的优点，更有利于选择前路手术来治疗胸腰段爆裂骨折。
【关键词】 前路减压 胸腰段 骨折 内固定 技术改进
【Abstract】 Objective To investigate the operative technique improvement in order to reduce heavy trauma, long time and much blood loss by anterior approach to the thoracolumbar spine. Methods An exposure via the twelfth rib extrapleural and retroperitoneal was used, retenting of the twelfth rib at L1 fracture; only dealing with artery of the injured vertebra; adjusting the screw position and improving the operation procedure, at the same time the deliberate hypotension was performed. At least two modified techniques in four were applied on each patient. Results All of the 25 cases were operated successfully by modified techniques. The operation time was 110～150 minutes(average 130minutes), the blood loss was 350～900ml(average 550ml), the incision length was 12～20cm(average 15cm). Abdominal aorta ruptured in 1 patient and pleura injured in 2 during operation. All cases were followed up, the average follow-up was 18.3 months with a range from 3 to 50 months. The spinal canals were enlarged obviously, no patient had neurological deterioration, 1 case was found hardware loosening combined with kyphosis deformity. The ASIA Scale changed as follows: 3 cases of scale A(3A) changed to 2A, 1B; B in 4 before operation and changed to 1B,1C,2D; 14C to 1C,3D,10E; 4D to 4E. Conclusion The technical improvements have the advantages of minor trauma, less blood loss and shorter operation time. It will help doctors choose anterior approach for the thoracolumbar burst fractures.
【Key words】Anterior decompression Thoracolumbar spine Fracture Internal fixation Technical improvement
合并神经损伤和压迫的胸腰段脊柱爆裂骨折采用前方减压较为适宜［１］。但前路手术创伤大，出血多，操作难度高及手术时间长。自2001年3月起，本科对胸腰段前路手术显露技巧，腰动静脉血管处理，螺钉固定位置和操作程序等进行了细致的研究和改进，取得了较好的临床效果，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组25例中男21例，女4例；年龄23～57岁，平均35.7岁。受伤原因：高处坠落伤15例、车祸伤6例、重物砸伤4例。骨折减压部位：T12 5例，L1 11例，L2 5例，L3 3例，L4 1例。伤后至手术时间：＜3d 4例，3～7d 17例，7～14d 3例，＞14d 1例。术前神经功能ASIA分级：A级3例、B级4例、C级14例、D级4例。术前椎管狭窄率40%～90%，平均58%。X线Cobb角11°～34°，平均23.3°。应用Z-Plate7例，Ventrofix 4例，Stryker 8例，USA 5例，国产前路钢板1例。采用自体髂骨24例、钛网加植骨1例。
1.2 手术方法
以L1骨折为例，取右侧卧位，腰下垫软枕，屈髋屈膝，沿第12肋下缘切开皮肤，切口长12～20cm，电灼切断背阔肌、后下锯肌及部分腹外腹内斜肌，不切断骶脊肌，保留第12肋。在第12肋尖处小心分离膈肌附丽点并向前推移胸膜，同时将肾周脂肪囊向前推移，切断附丽于L1、L2上的外侧膈肌脚，即可清楚显露术野。用2把骨膜剥离器在腰大肌间前后钝性分离，根据椎体有否肉眼所见骨折或第12肋位置或C臂机等来定位明确伤椎。然后电灼切断伤椎腰动静脉，不处理伤椎相邻椎体血管。用2～4枚斯氏针锤入伤椎相邻两椎体的前后方，牵开腰大肌及前方的脂肪囊以暴露手术野。尖刀片切开上下椎间盘并尽量取净减压区椎间盘组织。然后在上下椎体靠近伤椎椎体的后方安置螺栓，暂时不拧紧螺栓，以在螺栓上固定钢丝向前提拉以有利于硬膜前方骨块的减压。然后于髂嵴取适当长度、三面皮质髂骨块备用，再逐渐切除伤椎至减压彻底，修整髂骨块后植骨加压固定。最后修补膈肌脚附着点、放置引流管并逐层缝合。
2 结果
本组25例术中损伤胸膜2例，即予修补。1例L2陈旧性骨折病人术中用尖刀片切除椎间盘时致腹主动脉损伤，即刻用止血胶棉填塞止血，术后恢复满意（图1）。所有病例术后X线见伤椎高度基本恢复正常，CT示椎管减压彻底，管腔较正常时明显扩大，植骨块位于椎体中后部。25例病人均获随访，随访时间3～50个月，平均18.3个月，1例L1骨折病人因较早下床行走至术后2个月随访时发现Cobb角较术后增大10°，内固定有松动征象，但神经功能从C级恢复至E级，目前仍在随访中。其余病例均于术后8～12周获得骨性融合，无假关节及内固定松动断裂发生。术后神经功能按ASIA分级改变如下：术前A级3例，术后A级2例，B级1例；术前B级4例，术后B级1例，C级1例，D级2例；术前C级14例，术后C级1例，D级3例，E级10例；术前D级4例，术后E级4例。图1 男，48岁。L2陈旧性骨折 A、B 术前正侧位片；C 术前CT；D 术后正侧位片；E 术后CT，示椎管腔明显扩大
3 讨论
3.1 前路减压的手术适应症
脊柱骨折的类型、损伤节段、椎管内占位容积及是否伴神经压迫损伤等因素影响着手术方式的选择。由于前路手术能直接彻底的解除椎管前方的压迫，重建脊柱前中柱的稳定和纠正后突畸形，因此通常认为伴有脊髓损伤的胸腰段爆裂骨折是进行前路手术的强指征［２］。对于L2以下的爆裂骨折，理论上可以通过后路内固定器械撑开伤椎的后纵韧带和椎间盘复合体将椎管内骨块推向前方，另外还可直接用器械将碎骨块顶向前方，但是实际在临床中发现这样的复位不理想，而且破坏了后柱结构的完整性。因此从减压的彻底性、脊柱的生物力学及预防迟发性神经损害等观点［３］出发，作者认为对于脊柱后凸角＞20°,椎体高度降低50%,椎管容积＜50%的胸腰段爆裂骨折，即使没有合并神经损害也是行前路手术的指征。
3.2 手术显露的改进
对于T11及以上骨折采用经胸入路比较明确；对T12及L1骨折手术经路相关［４］描述较多，基本采用经第12肋胸膜外-腹膜后入路，切除第12肋或第11、12两根肋骨。从减小创伤及缩短手术时间出发，切口沿第12肋走行，前缘到12肋末端稍前下方，后缘距棘突约6～8cm，切口长度12～20cm，平均15cm，皮下稍分离。对T12骨折切除第12肋进入胸膜外-腹膜后间隙；L1骨折保留第12肋（图2），从12肋下切断后下锯肌、部分背阔肌及部分腹外、腹内斜肌进入腹膜后间隙，于12肋尖处小心分离后进入胸膜外间隙。伤椎血管处理后将腰大肌向后推或前后分开，此时用备用的2～4枚斯氏钉固定在伤椎相邻两椎体的前后缘，将腰大肌阻挡在外，良好的手术显露使减压更顺利，缩短手术时间。注意后缘的斯氏钉打入椎体时与冠状面成一定夹角，避免进入椎管损伤神经。另外术中屈髋、屈膝90°，可使腰大肌的分离和牵拉更加有利。图2 男，34岁。L１骨折 A、B 术前正侧位片；C 术前CT片；D、E 术后正侧位片示保留第12肋；F 术后CT片示椎管腔明显扩大
3.3 腰动静脉血管处理的改进
技术改进前作者曾行同类手术5例，手术出血1200～2000ml，手术时间3.5～4.5h。由于腰动静脉紧贴椎体中部骨面行走，因此用血管钳分离、钳夹、结扎时容易出现血管破裂或结扎不可靠。技术改进前腰动静脉血管的处理是行前路手术的一个难点，三个椎体血管的处理平均耗时30min以上。改进技术后用两把骨膜剥离器在腰大肌间钝性分离，可很方便的找到伤椎血管，然后相向压住血管，电凝切断止血，必要时用镊子钳夹血管断端后再电凝以加强止血效果。另外由于改进了螺钉的进钉位置，对相邻椎体的血管不作处理，缩短手术时间及减少手术失血，平均手术时间130min，失血550ml，优于相关文献报道［３，４］。同时正常椎体及其后方脊髓的血供得以维持，所有病例术后无血管方面并发症。
3.4 手术操作程序及螺钉固定位置的改进
改变操作程序，先安放螺栓再减压，暂不拧紧螺栓，置入深度约4/5，用以在椎体后壁减压时在螺栓上临时固定钢丝，在向前方牵拉下切除突入椎管内的骨块，使减压更方便，更好地预防和避免减压时器械可能对脊髓神经根造成的损伤，缩短减压过程，减少减压中的出血。由于将安放螺栓和取髂骨两步骤于椎体减压前完成，使椎体减压后的创面出血时间降至最低，这和国内霍洪军［４］报告相一致。但由于前路手术的失血主要发生在椎体切除阶段，因此作者认为控制减压阶段的时间和失血量可能更为重要。对螺栓（钉）的进针点进行改进，选择在上下正常椎体靠近伤椎的椎体缘进钉。减少了正常椎体的软组织剥离，保留了腰动静脉；另外由于钢板长度缩短，力学上更加稳定。对于L1骨折，改进后的进钉点可以避免第12肋的切除。钻孔或置钉时发生血管破裂，则电灼止血。
3.5 术中控制性降压的处理
良好的血压控制使手术失血量明显减少，维持在80～90/50～60mmHg的血压，可使手术野在无血的状态下完成减压。本组中有8例病人在术中用硝酸甘油实施控制性降压。
【文献】
1 Altman DT, Donaldson WF. Thoracolumbar fractures. Current opinion in orthopedics,1997,8(2):41.
2 Kaneda K, Taneichi H, Abumi K, et al. Anterior decompression and stabilization with the kaneda device for thorcolumbar burst fractures associated with neurological deficists. J Bone and Joint Surgery(Am), 1997,79:69～83.
3 姚振均,张弛,阎作勤,等. 胸腰段椎体爆裂性骨折侧前方减压内固定手术疗效的评价. 复旦学报（医学版）,2002,29(3):191.
4 霍洪军,郭文通,温树正,等. 胸腰段脊柱骨折前路减压与重建的技术改进. 中华骨科杂志,1999,19(11):645～647.
