重视老年病人大肠癌梗阻的诊断与治疗
1 临床资料
1.1 一般资料
15例中男11例，女4例；年龄65～93岁，平均77.6岁；病程0.5～3个月；入院至手术时间4～28d，平均11.4d。住院前以老年性便秘、内痔出血、结肠炎、肠功能紊乱治疗3个月～3年。以慢性腹胀、腹痛入院9例、急性肠梗阻入院6例。住院前无1例疑诊大肠癌。术前检查：15例患者均经肛指检查，发现直肠癌2例；7例乙状结肠镜检查，发现乙状结肠癌4例；9例结肠气钡双重造影，均发现有不同部位结肠占位性改变；CT扫描10例，显示结肠壁增厚病灶8例；B超15例，发现肠腔肿瘤7例；3例经纤维结肠镜检，发现升、横、乙状结肠癌各1例。
肿瘤标志物测定（RIA法：15例中6例CEA>5.5μg/L，15例中7例CA199>37KU/ml，15例中12例SF>250μg/L）。15例老年大肠癌分布：直肠下段1例、中段2例；乙状结肠中段5例、下段3例；脾曲结肠2例；横结肠右段1例；升结肠1例。
1.2 病理
肿瘤大小3～5cm者9例，＞5cm者3例，＞7cm者3例。Duke`s分期：15例老年大肠癌梗阻中，B期8例、C期4例、D期3例。病理类型见表1。表1 15例老年大肠癌病理类型（略）
1.3 并存疾病
15例中3例无明显并存疾病，12例均伴有一种或多种并存疾病。高血压病1例、高血压心脏病1例、冠心病4例、心律紊乱1例、肺源性心脏病1例、慢性支气管炎3例、肺气肿 2例、前列腺肥大 4例、糖尿病 2例、胆囊炎 3例、肝囊肿 2例、贫血（Hb<8.0g/L） 5例。
1.4 手术方式
根治性切除术10例，其中Mile`s术2例，右半结肠切除Ⅰ期吻合术1例，横结肠切除术1例，左半结肠切除Ⅰ期吻合术2例及Dixou 4例，根治性切除率66.6%。姑息性切除术2例，横结肠造口1例，乙状结肠双腔造口术1例，Hertmann术1例。无手术死亡及术后严重并发症。
1.5 随访结果
15例均获随访，随访2个月～3.5年。术后生存＞3年2例，1～2年4例，＜１年9例。死于转移5例，其中中枢、脊椎、肺转移各1例，肝转移2例。
2 讨论
2.1 老年性肠梗阻特点及早期诊断问题
老年肠梗阻中患者生理功能减退，重症并存疾病常见，对疾病反应迟钝。在急慢性肠梗阻中结肠癌发生率高（占60%）、病死率高的特点。由于大肠癌进展缓慢，病程较长，早期症状轻微，疾病不易被发现，就诊时50%～60%已届晚期［１］。本组患者入院时临床分期均已居III、IV期。又因老年结肠癌受老年疾病影响，早期误诊率高，国内报告误诊率为38%～96.6%平均为56%［２］。本组院前以老年性便秘、内痔、肠炎、肠功能紊乱误治达3个月～3年之久。15例在入院前无1例疑诊为结肠癌，这为结肠癌成癌性梗阻提供了时间条件。文献报告结肠癌伴梗阻占结肠癌8%～23%［３］，老年人急性结肠梗阻约＞50%由结肠癌引起［４］。结肠梗阻为闭袢性张力性梗阻，不但迅速引起机体内环境的紊乱，而且在受较长时间的误治影响下，可加重并发症发生，结肠腔张力持续升高，最终造成肠壁坏死、穿孔以及肠瘘的发生率升高。俞学明［３］等报告梗阻性大肠癌并发穿孔发生率在3%～5%，因结肠内容含细菌浓度在1010/ml，感染严重，使手术病死率高达80%。相反，在无肠坏死者仅10.6%［５］。术后5年生存率有瘘者较无瘘者约低50%［６］。故老年大肠癌并发梗阻时手术治疗风险升高，降低了肿瘤切除率。老年患者具有合并症多的特点，本组患者有合并症的占78.6%，为此较多时间用在并同疾病治疗上，延长了手术前时间。提高对老年大肠癌警觉，努力在梗阻前或梗阻早期获得诊断，并在梗阻前获得切除，在提高老年大肠癌肿块切除率，降低病死率和并发症，有重大意义。作者认为，对老年人不明原因的腹胀、固定部位“气块”、便秘、贫血，经短期治疗无效时，应积极排除大肠癌的存在，应及时对症性的进行检查。尽量采取非侵袭性方法，原则上先简单后复杂，先非侵袭性后侵袭性。作者体验肛门指检和气钡双重造影X线检查最便捷。能发现结肠癌病灶率＞98%。彩色B超无侵害性，但受腹腔气体干扰检出率50%左右，CT、DSA具有定位准确，程度明确，肿瘤标志物测定可提供肿瘤性质依据，有利综合分析。
2.2 老年大肠癌梗阻力争外科手术问题
当老年大肠癌梗阻时，病期已届晚期，淋巴转移和局部浸润将明显增加。本组14例Duke's分期在B-D期。以往学者不主张手术，近年来，随医学，治疗上观点有了新的变化。陈峻青［７］报告高龄大肠癌患者约70%可施行切除术，＞40%可获得根治性切除，指出对大肠癌并发梗阻的患者只要无远处转移和局部广泛浸润，仍应选用手术治疗，切除率可达82%［８］。Arital S.研究比较了>70岁与≤70岁两组患者手术后2年和5年内总生存率比较无明显差异［９］，进一步提示对老年大肠癌予以积极手术治疗的可行性和价值。在左半结肠切除的手术方式上，传统主张分期手术。近年来，随着肠道准备的改进，手术技术的进步，以及TPN、强大抗菌药物等支持措施，左半结肠Ⅰ期切除吻合者已在临床广泛实施，手术病死率仅为2%，且术后感染率低于Ⅱ期切除术，5年存活率亦胜过Ⅱ期切除术［３］。
作者认为，对老年大肠癌梗阻的手术需关注：（1）术前加强多科合作诊治并发疾病，务必达到心、肺、肝、肾功能的适应能力，控制血糖在＜8mmol/L，尽力缩短限期手术时间；（2）术中充分灌洗结肠，结肠癌切除及吻合务必遵循“上要空、口要正、下要通”九字要领和“引流要度过危险期” 的原则［５］，保障吻合口正常愈合；（3）术后维持引流管10～14d，防止吻合口瘘的风险。加强生命体征、生化检测和支持治疗力度，包括TPN和内环境的平衡。本文15例大肠癌梗阻，12例完成了切除，切除率80%，6例赢得了1～3年生存。
【文献】
1 陈灏珠主编. 实用内科学. 第10版. 北京：人民卫生出版社，1997. 1962.
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3 俞学明，吴文溪. 梗阻性结肠癌的外科处理. 中国实用外科杂志，1995，7（15）：394～395.
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5 刘承训. 急性结肠梗阻手术方法的争议. 普外临床，1989，3（4）：119.
6 鲁智. 结肠癌并发穿孔、出血的外科治疗 .中国实用外科杂志，1995，7（15）：396～397.
7 陈俊青. 提高胃癌、大肠癌外科治疗水平的几个问题. 实用外科杂志，1993，13(4)：196.
8 唐思聪. 结肠癌并发急性梗阻处理的探讨. 实用外科杂志，1985，7(5):365.
9 高峻译. 老年结肠癌根治术后5年随访调查. 中国实用外科杂志，1997，10（17）：618.
