周围神经损伤的早期显微外科修复

            作者：邓红平 王之宇 林格生 方基石 

【摘要】  目的 探索周围神经损伤早期显微外科修复的临床效果及预后。方法 根据神经损伤的部位及程度应用不同的显微外科方法进行修复。具体方法为神经探查、神经松解、神经外膜修补、神经外膜端端吻合、神经束膜端端吻合、神经移植、神经移位、神经植入等。 结果 共修复周围神经118例12条166处，获随访72例12条98处，运动功能恢复达M3以上31.82%，感觉功能恢复达S3以上67.74%，其中前臂内外侧皮神经、股外侧皮神经、腓肠神经损伤修复后感觉恢复均达到S3，28处指神经损伤修复后感觉恢复达S3以上占82.14%，尺神经、腓总神经的运动功能无一例恢复，桡神经及股神经的运动功能恢复最理想。结论 应用显微外科技术早期修复周围神经损伤效果良好，但应注意修复时机及方式。

【关键词】  四肢 神经 损伤 显微外科技术

　　【Abstract】 Objective   To explore the clinical effect and prognosis of Early repair of injured peripheral nervous with microsurgery technique. Methods   Treating peripheral nervous injury with different microsurgery operations according to the position and degree of injury. Methods include nerve explore,neurolysis,epineural suture,interfascucular suture, nerve anastomosis, neural transplantation, nerve transposition,neurotization. Results   118 cases and 12 twigs and 166 places peripheral nervous injury were treated .72 cases and 12 twigs and 98 places were followed up for average 14.3 months (range 7-24months). The motor function recovery was above M3 in 31.82%,the sensory function recovery was above S3 in 67.74%; among them , the sensory function recovery above S3 rate was 100% at medial or lateral antebrachial cutaneous nerves,lateral fenoral cutaneous nerves and sural nerves, and 82.14% at 28 twigs digital nerves. In  motor function, ulnar nerve and common peroneal nerve repair had none recovery , radial nerve and fenoral nerve repair had the best recovery . Conclusions   Early operation with microsurgery-technique has a good therapeutic effects in repairing peripheral nervous injuries , yet the right time and specific operating methods should be paid attention too.  

　　【Key words】Extremities   Nerve   injury   Microsurgery-technique     

　　周围神经损伤是骨科临床常见的损伤，因受周围神经本身再生特点的影响，其修复过程缓慢且难以预料。随着人们生活水平的提高，对医疗的要求也提高了，如过去基层不予重视的皮神经、指神经损伤，也会因延误诊断、处理不及时而出现医患纠纷。如何提高周围神经损伤的诊治水平是骨科、显微外科医生义不容辞的责任。2004年5月至2006年6月，本科共诊治周围神经损伤118例，现分析报告如下。

　　1   资料与方法

　　1.1   一般资料  

　　本组118例，其中男71例，女47例，年龄5～65岁(平均32.5岁)。损伤原因：玻璃划伤42例，刀割伤30例，车祸伤19例，机器辗压伤6例，跌伤5例，石块砸伤5例，爆炸伤3例，病理性损伤4例，医源性损伤4例。损伤神经：臂丛神经2处，正中神经47处，尺神经40处，桡神经27处，前臂内侧皮神经3处，前臂外侧皮神经2处，股外侧皮神经2处，股神经9处，坐骨神经2处，胫神经12处，腓总神经18处，腓肠神经2处。损伤部位：肩部2例，上臂8例，肘部4例，前臂25例，腕部14例，手掌/背部24例，手指44例，髂前上棘2例，臀部2例，大腿7例，?窝部6例，小腿11例，踝部7例，足趾部10例。损伤类型：神经挫伤36处，神经部分断裂21处，神经完全断裂109处(其中神经缺损28处)。开放性损伤98例，闭合性损伤20例。合并骨折26例、脱位3例、肌腱肌肉损伤89例、血管损伤42例(部分病例合并22项以上)。

　　1.2   修复方法  

　　行神经松解37处，神经外膜修补21处，神经外膜端端吻合69处，神经束膜端端吻合12处，神经移植20处，神经移位3处，神经植入4处。急诊一期手术探查修复108处，延迟一期(伤后1～18d)手术探查修复33处，早期二期(伤后18d～3个月)手术探查修复25处。神经探查修复手术均在显微镜下用显微外科器械、无损伤缝合线进行，合并伤予相应处理。

　　2   结果

　　2.1   运动感觉功能恢复情况  

　　共修复周围神经118例12条166处，获随访72例12条98处，随访时间7个月～2年(平均14.3个月)。根据英国医学研究会制定的标准［１］评定周围神经损伤后运动和感觉功能的恢复，以≥M3、S3为优良［２］。运动功能恢复优良率31.82%，感觉功能恢复优良67.74%，与术前相比，经χ2检验，P均＜0.01，差异均有非常显著性。其中前臂内外侧皮神经、股外侧皮神经、腓肠神经损伤修复后感觉恢复优良率均为100%，28条指神经损伤(正中神经中的15处及尺神经中的13处为终末指神经损伤)修复后感觉恢复达S3以上82.14%，尺神经、腓总神经的运动功能恢复最差，无一例恢复（均为M0），而桡神经及股神经的运动功能恢复最理想，桡神经运动功能恢复达M3以上占62.5%，5例股神经损伤后运动功能均恢复正常(其中1例坐骨神经损伤为部分断裂，修复后感觉、运动功能完全恢复)。详见表1。表1 周围神经损伤术后运动、感觉功能的恢复(略)

　　2.2  手术时机与疗效关系 

　　急诊一期手术与伤后3个月内手术(延迟一期及早期二期手术)的感觉恢复和运动恢复差异均无显著性(P>0.05)。详见表2。表2 手术时机与疗效关系 (略)

　　3  讨论

　　3.1  早期诊断的重要性  

　　由于周围神经损伤往往伴有其他严重损伤如骨折、脱位或合并有血管损伤，临床上往往只注意了骨关节或血管的损伤而忽略了周围神经的损伤，从而延误诊断，造成后续上的困难。只有尽早发现周围神经损伤，才能尽早制定治疗方案，获取良好的治疗效果。要早期诊断周围神经损伤，首先要有周围神经损伤的概念，无论是肢体的闭合性或开放性损伤，均应考虑到是否有周围神经损伤的可能，其次，要熟悉专业知识，如周围神经的解剖行径、损伤后表现(包括症状、体征及肌电图等表现)等。早期诊断周围神经损伤可参照顾玉东的臂丛神经损伤诊断方法［３］。(1)确定有无周围神经损伤：结合损伤的部位是否位周围神经通路上，以及是否出现感觉、运动障碍等神经损伤的症状体征，作进一步检查肌电图可以判定。(2)确定周围神经损伤的条数及部位：根据外伤部位及神经支配的感觉、运动障碍平面来判定。(3)确定是完全性损伤还是不全性损伤。(4)确定是开放性损伤还是闭合性损伤。

　　3.2  手术适应证  

　　周围神经损伤诊断明确，考虑为神经断裂、神经受压时应尽早手术探查［４］；开放性损伤可根据伤口及神经损伤情况予一期或二期手术修复；考虑为骨折端所致的神经损伤应做手术探查；经非手术治疗神经功能恢复不理想甚至无恢复时应及时手术处理。另外，完全性神经损伤往往需要手术的介入，病理性神经损伤（如肿瘤压迫、侵犯等）也应及时手术治疗。

　　3.3  手术时机  

　　由于周围神经再生缓慢，损伤后修复过程漫长且难以预料，能否在时间上争取主动，尽早发现尽早判断是否需手术治疗，以及尽早手术解除压迫、恢复神经解剖连续性，从而缩短神经损伤后的恢复时间、缩短肌肉感受器等终末器官失神经支配时间，是决定最终治疗效果的关键所在。对开放性损伤、完全性损伤主张尽早手术探查修复，一般开放性损伤可以急诊手术探查，根据伤口及神经损伤情况予一期或二期手术修复，对闭合性损伤、不全性损伤根据情况先予非手术治疗，观察疗效，治疗1～2个月功能仍恢复不理想时再考虑二期手术处理。二期手术最好在伤后3个月内进行，从本组结果看，伤后3个月内手术功能恢复优良率与急诊一期手术者无明显差异，但也不绝对，如果是单纯感觉神经损伤，因为其修复效果理想，可以不受上述时间限制。

　　3.4  手术方案的选择及手术注意事项  

　　根据神经损伤情况决定具体手术方案。若神经连续性完整，主要为神经受压（如瘢痕、骨折端压迫等），考虑可行神经松解；而当神经断裂，位于神经终末分支水平时，最好予神经各束膜端端吻合修复［５～６］；神经部分断裂可予神经外膜修补或神经束膜端端吻合；伴神经缺损者，通过游离神经、适当屈伸关节等不能端端吻合的，需做神经移植修复［７］；当神经终末支（如桡神经肌支、指神经终支等）自靶器官抽出， 无法修复时可考虑神经植入；对于神经近端毁损、无处寻找者，可考虑取神经移位，本组3例神经移位患者均是手指旋转撕脱性离断，双侧指神经不同向抽出，长段挫伤，考虑行双侧神经移植修复损伤大、难度大又费时，故行指神经交叉移位吻合修复一侧指神经，效果较好。术中注意事项：涉及神经的手术强调无血视野下微创操作，应在显微镜下用显微外科器械、无损伤缝合线等暴露、修复神经以减少神经再损伤；术中需判断神经活性及损伤程度，充分去除瘢痕、失活神经组织，在无张力下修复［８］，必要时可神经移植，神经移植应遵循用次要的神经修复重要的神经的原则；术毕止血应彻底，减少术后疤痕压迫。周围神经损伤术后要注重疗效的分析，通过应用针刺法查痛觉，用棉鉴查轻触觉，用回形针查Weber两点辨别觉，仔细检查损伤神经支配肌肉肌力，查有无出汗、Tinel征及肌电图等，综合判断，进行功能评价。
     
　　早期神经损伤，通过早期显微外科修复，效果较好。作者认为，只有不断的经验与探索、实践，才能使周围神经损伤的诊治更加完善。

【】
  　　1 (美)卡纳尔主编. 卢世璧译.坎贝尔骨科手术学.济南:山东技术出版社,2001.3748～3750.

　　2 李峰，穆广态，俞伟，等.外周神经损伤的显微外科修复.中华显微外科杂志，2004，27(1)：27～29.

　　3 顾玉东等主编.手外科手术学.第2版.上海：上海医科大学出版社，1999.464～466.

　　4 张明元，王建平，陈廖斌．桡神经损伤的修复与功能重建．修复重建外科杂志，2001，15（6）：358～359．

　　5 丰波，路来金，宫旭，等.腕前区切割伤早期显微外科修复352例报告.中华手外科杂志，2004，20：120～121.

　　6 席建平．显微外科技术修复周围神经损伤．中国修复重建外科杂志，2005，19（8）：677～678.

　　7 李文庆，王利，宫云霞，等.外伤性前臂正中神经损伤的治疗. 中华手外科杂志，2005，21：40～41.

　　8 Terzis JK.The nerve gap:Suture tension vs graft. Plast Reconstr Surg,1995,56:166～172.