特利加压素在脓毒血症难治性休克中的应用价值
作者：郑永科 刘长文 朱克毅 陆俊 胡炜
【摘要】 目的 旨在探讨特利加压素（Terlipressin）对脓毒血症难治性休克的临床应用价值。 方法 对12例经多巴胺、去甲肾上腺素无效的脓毒血症休克患者改用特利加压素2μg/(kg·h)，并分别观察用药后6、12、24h心率、平均动脉压、休克指数和尿量变化。 结果 特利加压素使用6h后平均动脉压明显上升、休克指数明显下降，使用12h后心率、尿量明显改善。结论 对严重脓毒血症难治性休克，特利加压素具有一定的临床应用价值。
【关键词】 特利加压素 脓毒血症 感染性休克
【Abstract】 Objective To evaluate the clinical efficacy of Terlipressin for treatment of intractable septic shock . Methods 12 patients with septic shock were treated with Terlipressin 2ug/kg/h after inefficiency with dopamine and norepinephrine , MAP、 HR、 shock index number and UV were recorded and compared before and 6、12、24h after the therapy. Results 6h after the administer of Terlipressin, patients' MAP rose and shock index number reduced dramatically , 12h after treatment by Terlipressin , patients' HR improved significantly (P<0.01). Conclusion Terlipressin have clinical therapeutic effects for intractable septic shock.
【Key word】Terlipressin Sepsts Septic shock
休克是严重创伤、烧伤、缺氧再灌注损伤及外科大手术常见的并发症。近年来，抗感染治疗和器官功能支持技术取得了长足的进步，但严重感染的病死率仍高达30%～70%［１］，对多巴胺、去甲肾上腺素无反应的感染性休克死亡率更高。本文旨在讨论特利加压素（Terlipressin，商品名可利新)在难治性休克中的应用价值。
1 资料与方法
1.1 一般资料
2003年9月至2005年10月，本科收治32例严重脓毒血症患者，均符合2001年“国际脓毒血症会议”推荐的诊断标准，器官功能不全采用1995年Marshall 推荐的MODS评分，均≥5分，其中12例采用多巴胺、去甲肾上腺素血压无法维持，改用特利加压素后8例血压稳定。该12例中，男8例，女4例，年龄22～71岁，其中重症胰腺炎伴小肠、结肠穿孔2例，结肠穿孔1例，急性化脓性胆管炎合并感染性休克2例，小肠移植并发腹腔感染1例，右小腿肌筋膜感染伴肾功能衰竭1例，严重颅脑外伤合并ARDS 1例，重症肺炎3例，吸入性重症肺炎并发ARDS 1例。
1.2 治疗方法
按照严重感染和感染性休克治疗指南［２］，在6h内使中心静脉压（CVP）≥8mmHg，如平均动脉压（MBP）≤50mmHg，即给多巴胺，最大剂量20μg/（kg·min），如平均动脉压仍＜50mmHg，即给去甲肾上腺素，最大剂量0.4μg/（kg·min）,仍不能维持者，改用血管加压素2μg/(kg·h)治疗。
1.3 数据收集与统计学方法
使用特利加压素前及使用后6、12、24h，对心率、平均动脉压、休克指数、尿量进行监测和记录。数据以(x±s)表示，采用配对资料样本均数t检验。P<0.05为差异有显著性。
2 结果
经过特利加压素使用6h后，12例患者平均动脉压由(39.5±3.8)mmHg上升至(52.8±11.5)mmHg，休克指数由1.78±0.10下降至1.57±0.19，24h后分别为(61.8±14.9)mmHg和1.30±0.28，差异均有显著性(P＜0.05)；HR、尿量经6h治疗后变化差异无显著性(P>0.05)，经12h治疗后, HR由(137.8±3.6)min下降至(120.6±10.3)min，尿量由(0.45±0.25)ml/(kg·h)增加至(1.01±0.72)ml/(kg·h)，24h后分别为(116.0±12.9)min和(1.22±0.84)ml/(kg·h)，差异均有非常显著性（P<0.01）。详见表1。表1 12例患者平均动脉压、心率、休克指数、尿量变化(略)注：与治疗前比较，*P<0.01
3 讨论
由脓毒血症所致的难治性休克病死率高达50%～70%。近年来，人们认识到对多巴胺、去甲肾上腺素无反应的感染性休克可能与体内产生儿茶酚胺抵抗、外周血管持续扩张有关；同时也认识到与在脓毒血症患者早期抗利尿激素增加，促进肾小管和集合管中水分的重吸收，但随即迅速下降有关［３，４］。
特利加压素是一人工合成、长效的垂体后叶素衍生物，与垂体后叶素有相近的药效，但有不同的药代动力学特性，半衰期为6h，持续时间为2～10h，与之相对应的是垂体后叶素的半衰期仅为6min，持续时间30～60min［５，６］。特利加压素有收缩血管的作用，通过调节血管平滑肌的V1受体，使血流从非重要器官向重要器官转移，这种作用比血管紧张素Ⅱ或肾上腺素更为有效［７］。本组12例均在给予特利加压素2μg/(kg·h)后6h血液动力学得到改善，MAP明显上升，而更重要的一点是儿茶酚胺药物使用随之减少或停用，特别是肾上腺素，从而减少了该类药物对心血管系统潜在的副作用［８］。本组8例患者在积极予以血浆置换、血液滤过和呼吸机等综合后痊愈出院，余4例最终死于MODS。12例在使用特利加压素6h后尿量明显增加，可能的利尿机制包括肾脏血管系统对它的不同反应，特利加压素能增加肾皮质血流量，增加肾小球滤过率，而去甲肾上腺素则强烈收缩血管，减少肾血流量，V2受体下调，NO介导入球动脉舒张等，同时，特利加压素可能促进了心钠素(ANP)的释放，而ANP有明确的利尿作用，为间接的利尿机制［１０］。
对于特利加压素副作用，本组病例很少发生，仅2例有腹痛和1例一过性心律失常患者，但同时也观察到，当剂量>2μg/（kg·h）时,极易发生四肢末梢循环障碍，所以，特利加压素不宜作为难治性脓毒血症休克的一线用药，而对伴有冠心病、糖尿病患者应更加慎用。
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