运用加压装置与常规推注法行PVP术比较分析
作者：雷村 周雷杰 黄燎原 徐荣明 杨立峰
2004年6月至05年8月，本科采用加压装置推注骨水泥行经皮椎体成形术(PVP)15例，并与常规推注方法15例作比较，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
需行PVP术病例30例，其中男8例，女22例，年龄59～93岁（平均76岁）；上胸椎2例，下胸椎9例，腰椎19例；4个椎体2例，3个椎体5例，2个椎体8例，1个椎体15例。一次手术最多3个病椎，超过3个的2月后再行PVP术。作单侧椎弓根穿刺21例，双侧穿椎弓根穿刺9例。
1.2 方法
先常规摄胸腰椎正侧位平片，对椎体压缩性骨折可能是导致疼痛原团者再行MRI检查(图1)，转移性肿瘤还需作ECT 检查。术前并作血常规、凝血4项及心电图等检查。患者取俯卧位(如不能忍受则采用侧卧位)，局麻或硬外膜麻醉。在C 型臂X 线机透视下确定病变椎体，决定穿刺进针点与棘突中心距离、进针角度及其深度。在皮肤上作穿刺点标记，常规消毒、铺巾，1%利多卡因作穿刺点局麻，然后用13G细穿刺针行椎弓根入路，调整进针角度和方向，直达预定位置，注射骨水泥。骨水泥应保存在冰箱中，使用时调配成浆糊状后迅速注入。推注骨水泥方式分两种：A组(15例)用Cook公司产品常规法，即用1ml 注射器推注，3min内推注完毕；B组(15例)采用SKY公司出品的加压装置，将骨水泥装入加压注射器(一般15ml)推注。每个椎体注射量约5ml，并观察骨水泥在椎体的分布情况，拔针后压迫穿刺点3min。骨水泥注射量A组平均3ml，B组平均3.6ml。
2 结果
30例椎体穿刺均成功，骨水泥填充均匀(图2)，无骨水泥椎间隙渗漏(图3)。A组椎体后缘渗漏2例(无神经症状)，椎旁渗漏2例，3例转移瘤中1例渗漏，渗漏率33.33%；B组椎体后缘渗漏1例(无神经症状)，椎旁渗漏1例，5例转移瘤中1例少许渗漏，3例血管瘤均无渗漏，渗漏率20.00％。渗漏率常规推注法显著高于加压装置推注法。所有病例术后腰背部疼痛明显减轻或消失，其中有3例出现一过性发热。21例随访超过6月，X线照片复查术后椎体无进一步压缩。
3 讨论
PVP技术自1984年Galibert和Deramond［１］行第1例以来，疗效明显，很快风靡欧美，我国也很快开展了这一微创手术。但并发症日益突出，特别是骨水泥渗漏一直是难题，有报道因骨水泥椎管内渗漏引起脊髓症状甚至截瘫［２］。作者开始行PVP手术时采用COOK公司产品，后来逐渐使用SKY公司具有加压推注装置的PVP系统产品，并对二者进行比较发现，采用加压装置由于注射骨水泥的时间可以延长，明显提高了手术安全性,减少了骨水泥的渗漏率。操作中，作者认为有如下几点需注意。（1）骨水泥在拔丝期后期装入并行注射，透视下如出现明显渗漏，应暂停注射。一般旋转加压装置一周，注射量为0.5ml，如有轻微渗漏，应等漏口的骨水泥稍凝固后再缓慢继续注射。（2)面团期时注射，骨水泥的流动性差，能有效减少渗漏，但止痛效果不如拔丝期注射好。拔丝期注射时由于骨水泥的流动性良好，易渗进微细的骨缝中(在透视下可见骨水泥伸出许多“伪足”)，使椎体得到一个全面的支撑作用。(3)骨水泥的渗漏除了与椎体后壁的完整性有关外还与骨间静脉系有关［3］，所以作者置穿刺针于椎体的外侧，避开骨间静脉系，针尖位于椎体的上下部分，而尽量不进入赤道平面。（4)对于严重的椎体压缩（＞75％）,常不主张行PVP［４］，但也有报道成功病例［５］。作者先采用手法整复，利用前纵韧带的张力，将压缩的椎体拉开，达到恢复脊柱的生理弯曲，消除相邻椎体对病变椎体的压迫，减少PVP术灌注骨水泥时的阻力，同时在一定程度上有利于恢复椎体的形态。（5）Lapras［６］于1989年首先报道用PVP方法L1转移性肿瘤。但对于后壁有破损的椎体转移瘤还是应该极小心操作，作者在操作时将穿刺针尽量置于椎体前部、尽量延长注射时间，在面团期的中后期将骨水泥注入，由于采用了加压装置能比较轻松地将骨水泥注入。
【】
1 Galibert P,Deramond H,Rosat P,et al.Premilinary mote on the treatment of vertebral angioma by percutaneous acylic vertebroplasty. Neurochirurigie，1987, 33:166～168.
2 Chiras J, Deramond H. Complications des vertebraoplastier.In:Saillant G,LAaville C,eds.EAchecs et complications de la chirurgie du rachis:chirurgie de reprise.Paris:Sauramps Medical,1995.149～153.
3 Kothe R. O'Holleran JD,Liu W,et al.Internal architecture of thoracic pedicle:An anatomy study. Spine,1996,21(3):264～270.
4 Mathis JM,Petri M,Naff N.Percutaneous vertebroplasty treatment of steroid-induced osteoprotic compression fracture.Arthritis Rheum,1998,41(1):171～175.
5 Barr JD,Mervart M. Percutaneous vertebroplasty of vertebr plana.Poster presented at the 38th Annual Metting of the American Society of Neuroradiology. Atlanta,2000，41：3～8.
6 Lapras C,MOTTOLESE C,Deruty R,et al.Percutaneous injection of methylmethacrylate in osteoprosis and severe vertebral osteolysis (Galibert's technic).Ann Chir,1989,43(5):371～376.
