高龄直肠癌手术治疗疗效分析

【关键词】  直肠癌

　　本院1997年7月至2006年6月外科手术70岁以上的直肠癌病人76例，将手术及围手术期处理如下。

　　1  临床资料

　　1.1  一般资料  本组76例中男48例，女28例；年龄70～85岁，平均77.6岁，其中＞80岁12例。临床症状：血便或粘液血便50例，腹胀，腹痛10例，里急后重感3例，2种或以上症状为13例；肛检可及肿块65例，其中距肛缘＜5cm 14例（包括肛管肿块3例），其他12例肠镜证实直肠肿块（＜15cm）;合并高血压16例(BP≥140/90mmHg)、心肺功能不全15例,糖尿病7例(空腹血糖≥7.1mmol/l),陈旧性脑梗死病史2例；合并不全或完全肠梗阻24例。病理：中高分化管状腺癌54例，黏液腺癌8例，低分化腺癌6例，其他8例。临床分期：Duckes A期23例、B期27例、C期 17例、D期9例。

　　1.2  手术方式  76例全部手术，51例根治切除（Dixon38例、Miles13例），11例姑息切除，14例单纯性造口。术后2周内死亡2例；吻合口瘘3例。

　　1.3  结果  随访50例（Duckes A期15、B期17、C期11、D期7），随访时间2个月～5年，存活≥5年8例，3～5年12例，＞1年30例。10例死于肿瘤广泛转移、6例死于合并症：心衰2例，脑血管意外2例，肺部感染1例，酮症酸中毒1例。

　　2  讨论

　　2.1  术前准备及合并症的诊治  高龄直肠癌病人起病隐匿,感觉迟钝,病程较长,以中晚期癌多见［１］,多合并不完全或完全肠梗阻,并且具有较多的合并症如心肺功能不全,高血压,糖尿病，而手术的并发症主要与术前未能控制并发症有关［２］。本组76例病人具有不同种类、不同程度的合并症高达95%，因此入院后常规心脏多谱勒彩超，肺功能检查，并做血糖检测。对于心功能Ⅱ～Ⅲ级予抗炎，控制血压，适当强心，利尿并维持水电介质平衡，通过极化液、1.6-FDP等营养心肌，基本控制心功能Ⅱ级以内(心超检查射血分数EF＞60%),一般能平稳度过手术期［３］，对于COPD、哮喘等肺功能不全病人，术前抗生素控制感染,化痰,解痉处理,测肺功能中级以上,MVV＞60%以上再手术；高血糖病人通过口服降糖药或皮下注射胰岛素控制血糖，使空腹血糖保持在＜8.4mmol/l［４］；能进行肠道准备的，常规肠道准备，即50%硫酸镁50ml/d口服+ORS液2包/d冲服+庆大霉素8万U×3/d口服+灭滴灵片2片×3/d口服并注意维持水电介质平衡，完全肠梗阻的病人无法肠道准备则视情况选择合适的手术方案(单纯性造瘘或者行Hartman术或者术中结肠冲洗Ⅰ期吻合)。

　　2.2  麻醉的选择  合并症较严重的，即使术前有较好的控制，必须常规麻醉科会诊，以制定合理的麻醉方案。本组对心肺功能不全的病人，多采取硬膜外加气管插管联合麻醉，在加强监测并妥善运用的条件下，能取长补短减少全身麻醉药和局部麻醉药的用量，有利于保持个体系统功能的稳定［４］；并且术中常规颈内静脉置管及桡动脉置管，保证检测生命体征稳定。

　　2.3  手术方法  单纯高龄不是手术危险因素,与手术病死率无关［５］。而手术熟练程度及手术时间的长短与术后恢复密切相关。钟发明［６］认为双吻合器治疗直肠癌能明显降低吻合口瘘的发生率。作者认为，全直肠系膜切除（TEM）及吻合器的使用能大大减低术中出血量并且明显缩短手术时间，对术后顺利恢复起至关重要作用。当然病人无法进行肠道准备且一般情况较差不强求一期行Dixon。

　　2.4  术后处理  手术后处理与手术及手术前处理一样重要，也是保证手术成功和术后顺利恢复的关键［７］。 (1)生命体征的检测及维持：手术及麻醉的应激可能加重心脏的负担,诱发心率失常或加重心衰，并伴有不同程度的代谢性酸中毒,因此术后心电多功能监护(血压,2导联心电图,氧饱和度,呼吸)及血气分析,必要时定期测中心静脉压(CVP)，保持CVP于6～9mmH2O之间。保持呼吸道通畅，予雾化吸入，化痰，同时呼吸系统疾患，必要时定期吸痰。注意血压的波动，如果术前血压较高（尤其收缩压＞180mmHg）则术后收缩压控制在140～150mmHg，不求降至正常，以防脑供血不足。(2)水 电解质酸碱平衡、血糖的维持：术后注意水分出入量的平衡,补液不宜过快,依据尿量及中心静脉压调整补液速度。注意钠钾钙等重要电解质的正常,如出现失代偿代谢性酸中毒且无明显通气、换气障碍，可适当补充碳酸氢钠,但不可过快以防引起脑水肿。血糖的控制也很重要，本组术后血糖较高的病人（包括术前诊断糖尿病及手术应激性血糖升高）术后禁食期间每日输糖量保持在150～200g之间，胰岛素和糖的比例以1:3～1:4为宜［８］，同时测快速血糖，1次/2h并且正规胰岛素微泵维持（生理盐水40ml+胰岛素40U），维持血糖6～9mmol/l之间，进食后改测三餐前半小时快速血糖及22：00快速血糖并根据结果予胰岛素皮下注射（通常优必林R 4U-4U-4U及优必林N 4U皮下注射，根据所测血糖结果增减用量），吻合口及手术切口愈合后改测尿糖及口服降糖药，均取得较好的效果。(3)营养支持：直肠癌病人术后禁食期间营养支持,关系到吻合口的愈合。作者对本组病人术后常规进行3d的小剂量血浆静脉补给(200ml血浆/d)，长期予氨基酸,脂肪乳剂5%葡萄糖液(高血糖病人按3∶1加入正规胰岛素)或者予静脉高营养,肛门排气后停胃肠减压，给少量饮水后逐渐加无渣饮食,向正常半流质过度，同步减少静脉营养（一般术后7d半流质)。李宁［9］认为：肠道营养有助于维持肠黏膜细胞结构与功能的完整性，支持肠黏膜屏障，明显减少肠道细菌移位和肠源性感染的发生。本组病人肛门排气后早日予无渣饮食，效果满意。(4)广谱抗生素的运用：一般使用青霉素或头孢2或3代(过敏病人换用喹诺酮类)+甲硝唑，并根据病人的肾功能，肠道准备的满意程度以及血糖情况决定是否加氨基糖甙类抗生素。注意病人体温、血象，必要时根据细菌培养药敏调整抗生素。一般体温正常3d后立刻停抗生素，预防引起二重感染。(5)重视护理部的护理：术后肺部扣打,定时翻身,口腔、会阴护理，对预防肺部感染,褥疮形成，口腔、泌尿系统感染很重要,也是决定手术成功的关键。
   
　　作者认为高龄不再是直肠癌病人手术治疗的绝对制约因素,通过加强围手术期的处理和手术技巧的提高，配合综合治疗的手段,将取得理想的疗效，并且提高5年生存率,改善生存质量。

【】
  　　1 张伟华.老年人梗阻性结肠癌的外科治疗. 肛肠病杂志，2004，24(2)：28.

　　2 张吉吉人 ,蔡春林，叶圣诞. 110例75岁以上老年人腹部手术的临床分析.中华老年医学杂志，1995，14(5)：337.

　　3 7 詹又佳,刘华安. 老年人的大肠癌的外科治疗. 中国肛肠病杂志，2000，20(12)：4.

　　4 孙大全，杭燕南.老年人麻醉处理. 实用临床麻醉学，中国医药科技出版社，六十一章：888.

　　5 Barrir A, Ferrol, Houry S. Rectal cancer surgery in patients more than 80 years of age Am J Surg 2003,185(1) 55～57.

　　6 钟发明.应用双吻合器治疗直肠癌87例分析 浙江临床医学，2005，7(8)：841.

　　8 颜福根，李建胜.高龄大肠癌合并糖尿病１９例外科治疗体会.腹部外科，2003，16(6)：338.

　　9 李宁.重视肠道营养支持在危重病人治疗中的作用. 腹部外科，2004，17(4)：199.