T型钢板内固定治疗桡骨远端不稳定性骨折27例报道
【关键词】 桡骨
桡骨远端不稳定性骨折，尤其是累及关节面的骨折仍是上的一个难题。作者2002年6月至2006年6月对桡骨远端粉碎性骨折闭合复位不佳者，采取切开复位T形钢板内固定27例，取得满意的疗效，报告如下。
1 临床资料
1.1一般资料 本组27例中男16例，女11例；年龄23～67岁，平均46岁；部位：右侧15例、左侧12例，骨折线均累及关节面；Colles骨折8例、Smith骨折5例、Barton骨折14例。Frykman分型［１］:Ⅲ型8例、Ⅳ型5例、Ⅷ型7例、Ⅵ型3例、Ⅶ型4例；致伤原因；摔伤12例、高处坠落伤6例、车祸伤4例、砸伤5例；闭合性骨折25例、开放性骨折2例；均为闭合整复X线复查对位差再选择手术治疗。外伤至接受手术治疗时间3～11d，平均6d。
1.2 手术方法 患者均采用手术切开复位国产T型或斜T型钢板内固定治疗，根据骨折类型选取切口。大多选前臂远端桡骨掌侧或背侧入路；严重粉碎性骨折从桡骨外侧入路同时显露桡骨掌、背侧，或者选掌侧加桡背侧辅助切口。在腕背桡侧端向近端略斜向尺侧切口，在拇短伸肌与拇长伸肌间隙进入，切开拇长伸肌的筋膜管可完全暴露桡骨远端关节面，保护尺侧支配拇长伸肌的神经，直视下整复桡骨远端。复位要求:手术中不做广泛剥离，累及关节面的骨折应达到解剖复位，恢复桡骨关节面掌偏、尺偏角，桡骨短缩应＜5mm。固定方法:小“T”型钢板和“T”型钢板加克氏针两种固定方法。后者多用于累及关节面的粉碎性骨折，克氏针固定骨折碎块。恢复解剖关系后，根据不同类型，钢板放置掌侧或背侧；选择T型或斜T型钢板并给予适当的预弯，使钢板与桡骨远端吻合，对桡骨远端加压及固定，选择远端螺钉固定点，然后钻孔及安装远端螺钉内固定，最后安装桡骨近端螺钉，放置引流片，关闭切口。术后固定:均行石膏托外固定，2周后拆线，骨折粉碎严重者改石膏管型再固定2～4周。固定位置:严重移位不稳定Colles骨折，术后固定在掌屈尺偏位，2周后改为中立位。较稳定Colles骨折、Smith和Barton骨折固定中立位或轻度背伸位（＜10°），一般4～6周拆除石膏外固定后。术后即开始手指屈伸活动，拆除石膏后逐渐加大腕关节功能锻炼，0.5年后取出内固定。
2 结果
本组随访3～24个月，平均16个月；住院2～4周。定期复查摄腕关节正侧片，全部骨折均骨性愈合，累及关节面的骨折大多解剖复位，桡骨关节面掌偏尺偏角恢复；功能评定标准［2］：优12例、良10例、中4例、差1例，优良率81%；手术后测量：掌倾角平均13.1°（2°～19°），尺倾角平均23°（18°～26°），桡骨短缩均矫正，1例患者术后出现正中神经卡压综合症，钢板取出后症状缓解。
3 讨论
T型钢板内固定桡骨远端不稳定性骨折具有以下优点:（1）手术操作简单、安全、固定牢固、不同类型骨折采取不同手术入路；（2）避免反复整复对软组织的损伤；（3）对累及关节面骨折能够解剖复位，获得关节面解剖复位，牢固内固定降低了患者骨折畸形愈合、创伤性关节炎及腕关节活动障碍的发生；（4）骨折断端尽量不做广泛剥离，血运破坏少，有利于骨折愈合；（5）对于粉碎性骨折伴骨缺损者，手术过程中同时选择植骨，预防骨不连发生；（6）患者术后一般外固定4～6周，一旦拆除外固定即行适当主动及被动功能锻炼。患者术后功能恢复快。本法对年轻的桡骨远端不稳定性骨折患者，特别是骨折累及关节面者，功能恢复要求高，单纯手法整复，小夹板、石膏管型外固定难以维持复位，因此主张手术治疗为好；对于一些闭合复位失败或复查发现再移位的中老年患者，也应积极选择手术切开复位内固定治疗。对于严重粉碎性骨折的老年患者手术时机为伤后1～2周为宜，因此时骨痂尚未形成，手术复位较容易；植骨与否，目前仍有不同观点，对于一些关节面不平整，复位后骨组织缺损较多的患者植骨是必要的，植骨即有利于关节面恢复平整又有利于骨折早日愈合；术后外固定时间视骨折及植骨情况而定，粉碎性骨折及植骨者外固定6周，其他类型骨折外固定4周，拆除外固定后行适当主动及被动功能锻炼。
桡骨远端粉碎性骨折在临床治疗上相当棘手。Trumble等报告桡腕关节内骨折片移位1mm就会导致关节的疼痛、僵硬［3］。因此，治疗上应力求恢复原有的解剖关系，尤其是以恢复关节面的平整为主要目的。作者认为切开整复达到正常的解剖关系及关节面的平整，T型或斜T型钢板固定能够有效地维持骨折部位解剖关系直至骨折愈合。对于侧方骨折片，尤其是尺侧方的桡骨碎片，不可切除，应该用克氏针或螺钉固定，对于缺损大的骨折使用人工骨或取髂骨植入，T型钢板比较薄、经预弯后能很密切与骨折端吻合，不至于影响手指肌腱的活动。
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1 顾玉东，王澍寰，侍德. 手外科手术学. 上海：上海医科大学出版社，1999.259～260.
2 潘达德，顾玉东，侍德，等.中华医学会手外会上肢部分功能评定试用标准.中华手外科杂志，2000，16:130～135.
3 Trumble TE，Schmitt SR，Vedder NB，et al.Factors affecting functional outcome of displaced infra articular distal radius fractures J Hand Surg （Am），1994，325.
