肝硬化合并自发性细菌性腹膜炎临床特点分析
【关键词】 肝硬化
自发性细菌性腹膜炎（SBP）为晚期肝硬化患者常见而严重的并发症，其临床表现常不典型，易致误诊，且预后差。作者对本院2003年1月至2006年8月诊断为肝硬化合并SBP的347例患者的临床特点进行，探讨肝硬化合并SBP的诊断及。
1 临床资料
1.1 一般资料 347例患者中男241例，女106例；年龄35～69岁，平均53.4岁。乙型肝炎肝硬化315例、丙型肝炎肝硬化11例、乙丁型肝炎肝硬化16例、酒精性肝硬化3例、自身免疫性肝硬化2例，其中合并上消化道出血117例，肝性脑病221例。Child-Pugh分级C级328例，余19例为B级。其中302例进行了腹水细菌培养，阳性28例(9.3％)。
1.2 诊断标准 (1)肝硬化诊断标准。按2000年制定的《病毒性肝炎防治方案》；(2)自发性细菌性腹膜炎的诊断标准［1，2］；（３）排除继发性细菌性腹膜炎的基础上并符合下列标准。实验室检查符合以下之一：①腹水培养阳性；②血常规白细胞总数或分类升高，腹水检查外观混浊，白细胞总数＞0.5×109/L或多核细胞数（PMN）≥250个/mm3；比重增高，利凡他试验阳性。临床表现符合以下之一：①不同程度的发热；②不同程度的腹痛；③不同程度的腹胀；④不同程度的压痛、反跳痛；⑤腹水量迅速增多，利尿剂效果不佳。
1.3 细菌培养及药敏试验 无菌抽取腹水10ml送检。细菌鉴定按WHO推荐的K—B法进行。采用梅里埃公司生产的VITEK32细菌鉴定药敏分析仪进行鉴定和药敏分析，以上细菌鉴定药敏分析均严格按照试剂盒说明书进行操作。
1.4 统计学处理 采用χ2检验。
2 结果
2.1 临床特征 发热226例，其中体温≥38.5℃ 67例，腹痛163例，腹胀256例，有腹部压痛或反跳痛196例，少量腹水54例，中大量腹水293例，其中顽固性腹水261例。
2.2 实验室结果 本组行细菌学检查302例患者中，阳性28例，其中3例为复数菌感染，余均为单一菌株感染，其中大肠埃希菌13例，肺炎克雷伯杆菌7例，洛菲不动杆菌4例，嗜麦窄食单胞菌2例，嗜水气假单胞菌2例，铜绿假单胞菌1例，表皮葡萄球菌2例，粪肠球菌1例。28例32株细菌的药敏结果：G+菌对万古霉素均敏感，对红霉素、林可霉素、环丙氟哌酸各有2株耐药；G－菌对头孢霉素类及碳青霉烯类全部敏感外，其他抗菌药物、包括氟喹诺酮类均有耐药，见表1。血常规：WBC≥10×109/L 89例；N≥70% 283例；腹水检测：WBC＞0.5×109/L 219例，PMN≥250个/mm3 307例，腹水蛋白≤10g/L 274例，腹水蛋白＞10g/L 73例。
2.3 治疗结果 全部患者在积极综合治疗原发疾病的基础上首选三代头孢、广谱青霉素＋酶抑制剂或氟喹诺酮类药物，少数严重感染者则选用碳青霉烯类，根据临床表现和实验室结果，联合腹腔注射氨基糖甙类或甲硝唑，再根据疗效和细菌培养及药敏结果进行调整。治愈42例，好转183例，自动出院65例，死亡57例。死亡原因主要为：肝肾综合征、肝性脑病、上消化道大出血失血性休克及感染性休克。
表1 革兰阴性菌耐药情况（略）
3 讨论
肝硬化合并SBP患者的临床表现多样，缺乏特征，本组同时有高热、腹痛、压痛或反跳痛的仅58例(16.7％)，而无高热、腹痛、腹膜刺激征的达201例(57.9％)，这部分患者仅表现为低热和/或全血WBC升高和/或中性粒细胞升高和/或腹胀伴腹水量的突然增加和/或肝肾功能损害突然加重等，与报道一致［3］。但本组大部分患者（308/347）均有一种或多种腹水感染的临床表现，提示对可疑SBP患者应尽早进行腹水检查和腹水培养。本组行腹水培养302例，阳性28例，阳性率9.3％，明显低于文献［５］报道，可能与腹水培养的时机及未行床边接种有关。
本组患者腹水检查PMN≥250个/mm3 307例，占88.5％，提示该指标仍是目前诊断SBP的可靠指标，但仍有近半数（48.7％）患者腹水培养阳性而PMN＜250个/mm3或WBC＜0.5×109/L，说明SBP的诊断目前尚有一定难度，不能单纯依赖共识的标准，应综合分析临床症状、体征、血常规、腹水常规等指标。结果显示：腹水蛋白≤10g/L者患SBP的机率明显高于＞10g/L者，说明低腹水蛋白浓度是SBP的高危因素。目前临床上肝硬化合并SBP的病死率仍居高不下，分析原因与患者本身伴有的严重基础疾病，并发症多等因素有关外，病原菌耐药率的升高也是影响预后的一个重要因素。因此在上除采取综合措施外，及时发现SBP可疑患者，给予预防性使用抗生素，对减少肝肾综合征、肝性脑病、感染性休克均有较高的临床价值，应引起高度关注。
【文献】
1 梁扩寰主编. 消化疾病诊断指南. 北京：出版社，1999.297.
2 Rimola A，Garca-Tsao G，Navasa M，et al.Diagnosis treatment and prophylaxis of spontaneous bacterial peritonitis:a consensus document.International Ascites Club.j Hepatol，2000,32:142.
3 杨大明，孟宪镛. 自发性细菌性腹膜炎研究进展. 国外医学内科分册，2002，29：345～348.
4 翁心华. 自发性细菌性腹膜炎的一些共识与进展. 中华肝脏病杂志，2003，11(1)：389～390.
