胆源性胰腺炎的微创治疗
【关键词】 胰腺炎
急性胆源性胰腺炎是由胆道疾病诱发的急性胰腺炎，临床上极为常见。对急性胆源性胰腺炎手术时机的选择，存在较多争议。随着微创技术的开展和不断成熟的操作技术，对急性胆源性胰腺炎进行早期手术，可减少痛苦，降低费用，防止复发。本院自2001年８月至2006年10月共收治82例急性胆源性胰腺炎行微创，均获得成功。报道如下。
１ 临床资料
１. １ 一般资料 本组男28例，女54例；平均年龄45岁；其中胆囊结石65例；胆囊结石合并胆总管结石1４例；胆囊结石合并十二指肠乳头狭窄３例；其中重症胰腺炎5例。
１.２ 诊断 本组急性胆源性胰腺炎患者诊断标准及方法［1］：（１） 有急性胰腺炎的症状和体征，合并胆绞痛病史；（２） 血、尿淀粉酶超过正常值；（３） 生化检查血清胆红素、谷丙酶、谷草酶、碱性磷酸酶升高；（４） Ｂ超、ＣＴ、检查提示胰腺增大，胰腺周围有渗出；（５） ＭＲＣＰ提示胆总管、肝内胆管不同程度扩张，胆总管下端梗阻；（６） 排除其他原因引起的胰腺炎。
1.3 方法 （１）非手术治疗：包括禁食、胃肠减压、抗炎、抑酶（应用生长抑素抑制胰液分泌和离子泵阻断剂抑制胃酸分泌）；（２）手术治疗：是在非手术治疗１～３周控制胆道和胰腺炎症后进行。对急性胆源性胰腺炎合并胆囊结石、胆囊炎60例，均行ＬＣ术；对急性胆源性胰腺炎合并胆囊、胆总管结石14例，１0例单发较小结石（<１cm）先行ＥＳＴ取石，１周内再行ＬＣ；３例多发较大结石（>１.５cm）ＬＣ同时在腹腔镜下行胆总管切开取石；１例胆囊、肝内外胆管结石中转开放行胆道探查手术；３例术前未发现胆总管结石而ＬＣ术中发现胆总管增粗，行术中造影发现胆总管末端狭窄，２例术后２周行ＥＳＴ，１例２周后行ＥＳＴ时发现为十二指肠乳头部肿瘤而行Ｗipple手术；重症胰腺炎５例，均采用保守治疗，待病情稳定后延期行腹腔镜胆囊切除，胰包膜松解，坏死组织清除，腹腔冲洗引流术，无死亡病例。以上病例术后大多服用中药“排胰汤”，以促进胰腺炎恢复。
1.4 结果 本组病例全部治愈。再次复发胰腺炎１例，为ＥＳＴ术后患者；并发胆漏１例，为ＬＣ术后迷走胆管损伤所致；重症胰腺炎再次手术１例。住院时间７d～６个月，平均１０d。住院期间无复发。
2 讨论
急性胰腺炎的发病原因，６０％是由于结石堵塞引起急性胆道感染，致使十二指肠乳头括约肌痉挛收缩，而引起胰腺之微循环阻力增高、血供减少之故；３０％为高脂肪饮食、酒精中毒、外伤等所致［2］。实验室检查肝功能异常是诊断急性胆源性胰腺炎的可靠指标，血清胆红素水平升高是诊断急性胆源性胰腺炎较敏感的生化指标［3］。急性胆源性胰腺炎常是局部因素导致胰胆管梗阻使胰酶活化引起胰腺炎。这种梗阻并不一定是长期的，结石常是细小结石，当胰胆管梗阻后，内压增高可能将结石推出壶腹部，从而解除梗阻，使胰腺炎得到缓解。但如果胆囊结石不予处理，结石排出仍可能引起胰腺炎反复发作，故手术是必须的。非梗阻性胆源性胰腺炎患者经短期非手术，症状一般都能缓解。此时患者一般情况改善，血、尿淀粉酶正常，腹部体征消失，Ｂ超明确为胆囊结石、胆囊炎者，可尽早行ＬＣ，术后服用中药。本组大部分病例均行ＬＣ；如同时存在胆总管结石，且结石较小但不能排出，出现肝功能损害，血清胆红素持续升高，可先行ＥＳＴ取石，１周内再行ＬＣ；或同时行腹腔镜下行胆总管切开取石；如胆总管扩张原因不明，在ＬＣ同时行胆总管造影。术中胆道造影的开展，能明确胆总管末端梗阻原因。本组即有３例因胆总管末端狭窄，择期行ＥＳＴ，１例ＥＳＴ术后怀疑肿瘤而限期行剖腹探查，发现为十二指肠乳头部肿瘤而行Ｗipple手术；如为重症胆源性胰腺炎，则主张严密监测病情变化，采用保守治疗。Ａcosta JMＡ［4］等认为早期手术可能出现全身性应激反应加重，病死率高，而早期保守治疗有利于患者度过早期严重应激反应期，纠正中毒性休克，改善各脏器状况，有利于延期手术。本组即有５例为重症胆源性胰腺炎，均采用保守治疗与延期手术相结合方法治愈。
总之，随着微创技术的不断完善，对于急性胆源性胰腺炎的治疗，可选择多种微创手术方式，早期手术，减少痛苦，缩短住院时间，降低费用，防止复发。
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1 杨鹏平，李勇.对胆源性胰腺炎胆道病变的的微创处理.普通外科杂志，2005，14（1）：356～357.
2 藏国军.３０例重症胆源性胰腺炎延期手术探讨.腹部外科，2001，６：354～355.
3 赵玉沛. 胆源性胰腺炎诊断标准与处理原则的探讨.中华肝胆外科杂志，2002，２（８）：95～96.
3 Acosta JM ,Rubio Galli OM,Rossi R,et al.Effect of duration of ampullary gallstone obstruction on severity of lesion of acute pancreatitis.J AM Collsurg,1997,184(5):499～505.
