手术治疗胆囊胆管瘘11例报告
【关键词】 胆囊胆管瘘
随着胆道手术的普遍开展，作为Mirizzi综合征中的胆囊胆管瘘，术前诊断困难，术中易误伤胆管，如处理不当，会产生不良后果，作者等手术11例，报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 1992年2月至2002年4月11例患者中男3例，女8例；年龄38～78岁。胆道病史0.5～21年。病程中有黄疸史6例，术前血清胆红素增高7例，直接胆红素与总胆红素比值均＞40％。11例术前均作B超检查，胆总管直径0.8～2.2cm，显示胆总管结石4例；胆囊颈部结石嵌顿6例。作ERCP 2例,其中1例左右肝管汇合部下方2.5cm处有1.0cm充盈缺损，其下方胆总管粗0.7cm，胆囊未显影。另1例肝外胆管2.0cm伴多数充盈缺损，胆囊2cm×3cm，内无结石，ERCP均诊断为胆总管结石。本组术前诊断为胆囊颈部结石嵌顿6例，胆囊结石合并胆总管结石5例，其中3例因急性梗阻性化脓性胆管炎急症手术。
1.2 手术情况 所有患者肝十二脂肠韧带处致密粘连，组织增生无法解剖出肝总管、胆囊管与胆总管的“三管关系”。最终证实结石嵌顿于三管汇合部7例，另4例结石进入胆总管，已无明显胆囊管，胆囊与肝总管以0.6～1.2cm瘘口相通。全部患者均逆行切除胆囊。4例患者瘘口不超过胆总管直径的1/3，经瘘口内放入T管，横向缝合瘘口。6例瘘口超过1/3，亦经瘘口放置T管，再将修整过的后方胆囊壁瓣向前翻起修复瘘口。仅1例肝总管壁被完全破坏，又合并胆囊十二指肠瘘的患者作十二指肠瘘口修补，并肝总管空肠Roux-en-Y吻合。常规肝下负压引流，术后无胆漏、出血等并发症。术后3～6个月拔除T管，拔管前经T管造影无胆道结石与狭窄。
1.3 结果 随访10例，时间为9个月～10年。除1例术后4年因复发胆总管结石，经内镜下oddi括约肌切开取石，造影时未见有胆管狭窄。1例行胆肠内引流患者术后偶尔发生上腹胀、发热、B超示胆道积气等感染表现。其余8例均无症状。
2 讨论
Mirizzi综合征的病理基础为胆囊颈部结石嵌顿及炎症引起的肝管狭窄和梗阻。Didlake等［１］强调胆囊管解剖变异与本征发生有关。结石一旦在胆囊管内嵌顿，势必压迫肝总管，甚至形成胆囊胆管瘘。以Csendes法对Mirizzi综合征分型，胆囊胆管瘘属于第Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型。
胆囊胆管瘘术前诊断相当困难，有报道［１］37例Mirizzi综合征（包括12例胆道胆管瘘），术前均未获得诊断。本组11例术前亦未明确诊断，主要原因是本病发生率低，经治医师只满足于胆结石诊断，患者常伴有黄疸，手术适应证明确，而未进一步分析研究。本组患者特点：(1)术前54.5％有黄疸史，63.6％术前血胆红素升高，病程较长。(2)11例B超均提示有胆总管扩张，而临床 B超显示的“胆总管”，实为近肝门的一段肝外胆管，即主要是肝总管的扩张。提示患者有肝总管下方梗阻存在，不能以单纯的胆囊颈部结石嵌顿解释时，应考虑是否有Mirizzi综合征存在。
有作者指出［2］，胆囊胆管瘘可通过B超、PTC、ERCP检查，常显示肝内胆管扩张，肝外胆管充盈缺损，胆囊管开口以下胆总管直径正常，从而诊断本病。本组2例作了ERCP检查，1例符合以上征象，另1例胆总管内多发性结石，胆囊已萎缩，且胆囊内并无结石，间接证明胆囊内结石通过瘘口均已排入胆总管。因此，ERCP应该是检出胆囊胆管瘘最有价值的方法之一。
术前未能明确诊断的，如果术中再不认识的话有可能误将结石嵌顿的三管汇合处误认为是胆囊Hartmann袋，而将与此相连接的正常直经的胆总管误认为胆囊管予以切断。有报道［3］12例胆囊胆管瘘术中全部损伤胆道，所以术中对本病的认识至关重要。肝门粘连致密当三管关系解剖不清时应作胆囊逆行切除，解剖Calot三角处时更应仔细。作者认为最好的方法是在切除胆囊前先切开结石表面的胆囊，取出结石后从腔内探查，如果发现腔内有上、下二个孔，探条经上孔可探入肝内，经下孔能插入十二指肠及胰后，即可证实有胆囊胆管瘘存在。本组有7例，在Calot三角区解剖三管关系失败的情况下，切开胆囊，取出结石后，及时得到明确诊断，无1例胆道损伤。其中有3例患者把胆总管误认为胆囊管，已分离并结扎，终因三管关系不清未切断，最后切开胆囊，取除结石后才证实已结扎的是胆总管，避免了胆管损伤。此外，只有在切除胆囊前发现胆囊胆管瘘，才能在切除胆囊时保留足够的胆囊后壁，用作随后的瘘口修补。
对瘘口＜胆总管直经1/3的Mirizzi征Ⅱ型患者，本组均横向直接缝合瘘口，因T管经瘘口引出，所以实际上只需缝2～3针。瘘口＞1/3的Ⅲ型患者需将后壁胆囊瓣向前翻转修补瘘口，要保证整形后的胆总管直经略粗于肝总管，以防术后该处狭窄，T管亦从瘘口引出。有作者反对T管自瘘口引出，理由是易发生胆漏及术后胆管狭窄。(2)本组10例Τ管均自瘘口引出，因瘘口组织纤维化增厚，缝合非常可靠，均未发生胆漏。术后3～6个月拔除T管时造影亦未见胆管狭窄，随访中亦无胆道梗阻症状。本组仅1例作胆肠内引流术，虽然术后反复发作轻度的胆道感染症状，因为是Ⅳ型患者，胆总管已全部破坏，内引流只是不得已的选择。
【】
1 Didlake R , Haick A J . Mirizzi syndrome : an uncommon cause of billiary obstraction . Am Surg , 1990，4 :268.
2 Ravo B , Epstien H , La Mendola S , et al . The Mirizzi Syndrome peroperative diagnosis by sonography and transhepatic cholangiogrophy. Am J Gastroenterol , 1986，81 :688.
3 商友福，涂长龄，孙荣勋. Mirizzi综合症的诊治探讨. 实用外科杂志，1998，18(2)：98.
