尼卡地平对高血压患者围术期的心肌保护作用

            作者：曹君瑜 叶球军 樊理华 曾伟珍

【摘要】  目的 研究尼卡地平对高血压患者围术期降压效果及其对心肌的保护作用。 方法 40例择期行上腹部手术高血压患者随机分为尼卡地平组(N组)和对照组(C组)，C组仅接受麻醉药;N组诱导前3min静注尼卡地平10～20μg/kg-1,随后持续静脉泵注0.5～1.5μg／（kg·min）, 观察给药前后患者心率、血压及心率收缩压乘积的变化, 并于手术前、后1h分别采血用单克隆抗体酶联免疫法检测血清cTnI浓度。结果 N组cTnI浓度术后无明显增加(P>0.05), C组则明显高于术前(P<0.01); 两组间差异有显著性(P<0.01), 且N组有效抑制了气管插管时的心血管反应, 与C组比差异有显著性(P<0.01)。 结论 尼卡地平不但有效抑制气管插管所致的心血管反应, 并能预防和减少围术期心肌损伤的发生。

【关键词】  尼卡地平 心肌损伤 高血压患者

　　【Abstract】 Objective  To determine the value of using Nicardipine to prevent and treat myocardial ischemia in hypertensive patients.  Methods  Forty patients undergoing abdominal surgery were randomly divided into two groups treated with Nicardipine (N group , 20 patients) or without Nicardipine (C group , 20 patients) . The N-group administered 10-20ug/kg of Nicardipine iv 3 min before induction and Nicardipine 0.5-1.5ug/kg-1/min-1 also infused during operation. The C-group used 0.9% NS as substitute. The blood pressure and heart rate(HR) were recorded , and rate-pressure product (RPP) was counted. Blood from peripheral vein was withdrawn at three points(before operation, after operation and 24h after operation) for cardic troponin I(cTn I) marker. Results  The CTnI marker didn't increase significantly after operation(P>0.05) .Serum the CTnI marker elevated significantly in C-group than in preoperation (P<0.01) . There were  significant differed between the two groups(P<0.01), and in N group,  cardiovascular effects was effectively inhibited from intubation controlling, compare with C ,the difference was significant(P<0.01).  Conclusion  Nicardipine not only effectively helps to  control cardiac vascular reaction during intubation, it also reduces and prevents the onset of perioperative myocardial damage in hypertensive patients.

　　【Key words】  Nicardipine   myocardial ischemia  hypertensive patients

    手术创伤可导致明显的应激反应, 引起机体代谢和内环境紊乱。高血压患者因其本身的病理生理改变, 围术期意外事件发生率远高于正常人。本组采用单克隆抗体酶联免疫法观察手术前后心肌肌钙蛋白 I(cTnI)浓度及血流动力学变化, 作者就手术和麻醉应激对高血压患者心肌损伤的影响及尼卡地平的干预效果进行探讨。

　　1  资料与方法

　　1.1  一般资料 

　　选择2005年5月至2006年5月40例上腹部手术患者, 男28例, 女12例； 年龄(63±5.2)岁；ASAⅠ～Ⅱ级。高血压诊断标准： 既往有高血压病史，入院时未服抗高血压药物的情况下，经过3次不同日血压测量，收缩压(SBP)≥140mmHg和（或）舒张压(DBP) ≥90mmHg。随机分为两组：对照组(C组), 尼卡地平组(N组)，每组 20例。两组患者性别、年龄、体重、病程及手术历时差异无显著性。

　　1.2  麻醉方法 

　　术前 30min 肌注安定 0.2mg/kg, 阿托品 0.01mg/kg。麻醉诱导： 芬太尼3μg/kg, 依托咪酯0.25mg/kg, 维库溴铵 0.1mg/kg；麻醉维持：1.0%～ 2.0%异氟醚吸入, 间断静注维库溴铵及芬太尼。麻醉诱导前完成桡动脉及右颈内静脉置管，术中常规监测心电图(ECG), 脉搏氧饱和度(SpO2), SBP、DBP和S-T段。麻醉诱导前、手术结束、术后24h分别采取非输液侧肘静脉血2ml, 采用单克隆抗体酶联免疫法检测血cTnI浓度。

　　1.3  研究方法 

　　进入手术室后开放2根静脉通道, 保持通畅。一根输入相关晶体、胶体、全血, 另一根用于N组诱导前3min静注尼卡地平10～20μg/(kg·min), 随后持续静脉泵注0.5～1.5μg/(kg·min)，对照组持续静滴生理盐水。

　　1.4  统计学处理 

　　血清cTnI浓度及组间血流动力学变化采用t检验, 组内血流动力学变化采用方差分析。

　　2  结果

    两组手术前后血清 cTnI变化见表1。尼卡地平对SBP、DBP、HR、RPP的影响见表2。N组诱导后1min血压即明显下降,3min时降到最低,至基础值的25%～30%。气管插管即刻其血压与基础值相比差异无显著性,随即降至基础值以下且维持相对稳定。C组插管即刻血压显著高于基础值(P<0.01),并与N组比较差异有显著性,5min左右降至基础值以下。
表1  两组手术前后cTnI变化(略)注：术前及组间比较，?P<0.05
表2  尼卡地平对SBP、DBP、HR、RPP的影响(略)注：术前及组间比较*△P<0.05

　　3  讨论

    手术应激可给机体造成明显的代谢和内环境紊乱。高血压患者因其病理生理变化,麻醉和手术的应激刺激可使患者的血压出现异常波动,儿茶酚胺等激素分泌增多,使心肌耗氧增加。心肌损伤与术后心血管意外发生率和病死率相关。早期诊断、可以降低心肌缺血和心肌梗死的发生率。而传统的心电图和心肌酶检查诊断围术期心肌缺血敏感性和特异性较差,诊断窗口时间较短使得心肌损伤难以被早期发现。cTnI仅存在于心肌细胞,心肌损伤3～5h内释放入血,24h达高峰,持续1周,血清浓度与电镜下心肌细胞超微结构变化显著相关,是诊断围术期心肌损伤敏感的特异性指标,优于心电图和心肌酶检查［１，２］。为此作者选用cTnI作为围术期心肌损伤的判断指标,并采用目前最常用的单克隆酶联免疫法检测,此法灵敏度高,操作简单［３，４］。

    本组40例研究实验对象病程平均在(11.32±3.65)年,但术前仅4例血清cTnI浓度轻度升高,余36例均在正常范围,而手术应激后,对照组cTnI显著升高(P<0.01)。由于机体的代偿适应,使长期高血压引起的氧供需失衡在非应激状态下并未造成心肌明显损伤,而手术创伤导致机体出现强烈的应激反应,儿茶酚胺等应激激素分泌增加,刺激心脏β受体使心脏耗氧量剧增,短时间内心脏的代偿能力未能充分调动,故导致心肌缺血损伤发生。治疗组由于尼卡地平的干预,术后cTnI浓度与术前相比无明显改变(P>0.05),说明尼卡地平在降压的同时具有良好的心肌保护作用,可以预防和减少围术期心肌损伤的发生。尼卡地平是对血管平滑肌具有高度选择性的新一代二氢吡啶类钙通道阻滞剂,给药后1min血压即下降,3min至最低,并且有效抑制了气管插管时的心血管反应,与对照组相比差异有显著性(P<0.01),不仅有剂量依赖性降压效果,而且血压愈高,降压效应愈明显,血压一般不低于正常水平并能保持平稳［５］。这是因其具有突触前膜A2受体阻断作用,抑制或减少了儿茶酚胺的释放,稳定了血压和心率,故能有效抑制全麻诱导气管插管所致的心血管反应。尼卡地平对动脉系统有选择性药理作用,静脉注射后,由于其对小动脉选择性扩张作用,使外周阻力下降,而对心肌收缩力和左室舒张末压影响较小,心脏指数增加［６］。对高血压患者诱导期静注尼卡地平能有效减少气管插管引起的RPP增加,使插管期间的心功能增加而心肌耗氧量不增加,因此更适用于高血压患者的全麻诱导。尼卡地平对冠脉扩张作用尤为显著,冠脉流量增加,并趋向于心肌缺血区域,同时能促进心肌的有氧代谢,使心肌氧供需失衡改善。尼卡地平亦能阻止钙离子进入细胞内,引起组织平滑肌松弛,减轻缺血性细胞损害。因此尼卡地平对围术期心肌缺血损伤具有重要的保护作用，可指导围术期预防和治疗。

【】
  　　1 王萍,房秀生.心肌肌钙蛋白I对体外循环期心肌损伤的判定价值.中华麻醉学杂志,2000，20(4)∶265.

　　2 Smith SC, Cadenson JH, Mason JW , et al.Elevations of cardiac troponin I associated withmyocardit is: experimental and clinical correlates.Circulation, 1997， 75 (2) ∶163.

　　3 曾日亮, 沈茜. 心肌肌钙蛋白I 的免疫学检测及其临床意义. 国外医学临床生物化学与检验学分册, 2000，21(2)∶113.

　　4 Wu D, Zhao Y, Yang Y, et al. A multicenter clinical studyon clinical effects of meglumine cyclic adenylate in treating patients with chronic pulmonary heart disease.Zhonghua Nei Ke Za Zhi, 2001,40(7):467～470.

　　5 Fugit MD, Rubal BJ, Donovan DJ. Effects of intracoronary nicardipine, diltiazem and verapamil on coronary blood flow. J Invasive cardiol, 2000,12(2):80～85.

　　6 王天龙, 齐琰琴, 于德水. 尼卡地平在临床麻醉中的用. 国外医学麻醉学与复苏分册, 2000， 21(1)∶40.