45例单纯疱疹病毒性脑炎临床与EEG分析
作者：张彩萍 杨中良 陈羽飞 刘素芝
【关键词】 疱疹病
作者将2001至2005年在本院经ELISA双单克隆抗体夹心法［１］测定血、脑脊液HSV特异性抗原（HSV-Ag）而确诊的45例单纯疱疹病毒性脑炎(HSE)患者的临床与脑电图（EEG）检查结果进行分析。
1 资料与方法
1.1 一般资料
45例患者，男26例，女19例；年龄18～54岁，平均（32±12.3）岁。其中17例病前半个月内有上呼吸道感染史，4例有消化道感染史，8例伴口唇皮肤及粘膜疱疹。起病3d内就诊34例，3～7d 11例。临床表现：45例患者病起呈急性或亚急性发病，其中3d内达高峰15例，4～7d 12例，8d以上18例。首发症状：头痛31例，恶心、呕吐15例，发热26例（体温38.5～41.2℃）。伴精神症状23例（幻听、幻视8例，言语错乱、性格改变11例，烦躁不安或表情淡漠16例），反复部分性发作及癫痫持续状态12例，中枢性面瘫2例，肢体偏瘫3例，视神经乳头水肿1例，意识障碍18例（嗜睡3例，昏睡8例，浅昏迷5例，中重度昏迷2例），颈部抵抗13例，肌张力增高11例，巴氏征(+)12例。所有患者以前均无脑部疾病、糖尿病及严重肝肾疾病等病史。
1.2 辅助检查
(1)实验室检查：45例中，血象异常23例，WBC (10.0～15.6)×109/L；血糖升高5例，7.9～10.5mmol/L；血电解质异常21例，其中血钠128～134 mmol/L 9例，146～150 mmol/L 5例，血钾2.9～3.4mmol/L 3例，5.3～5.6 mmol/L 4例；肝、肾功能均属正常范围。(2)脑脊液（CSF）检测：所有患者均行CSF细胞学检查［２］，其中36例异常，压力增高（>1.96kPa）15例，白细胞>10×106/L 18例，红细胞升高19例, 蛋白轻、中度增高30例，为0.45～0.67g/L，糖和氯化物均正常。(3)头颅CT和MRI：45例患者均在发病后2周内行头颅CT扫描。其中30例CT检查发现异常病灶，15例一侧额叶、颞叶深部低密度灶，7例一侧颞叶、额叶后部、海马区低密度灶，5例双颞叶低密度灶，3例双侧额颞叶低密度灶。9例行头颅CT强化扫描，4例颞叶病灶边缘有线样强化。15例CT正常者再行头颅MRI检查，12例MRI异常, 其中5例MRI表现为颞叶深部片状长T1、T2信号，境界清楚；7例颞额叶后部、海马区有斑片状长T1、T2信号。
1.3 EEG
45例中，43例患者在发病后1周内检查EEG，2例因病情危重未行EEG检查。以脑电图记录仪10-20电极系统放置头皮电极，进行EEG常规描记，检查1次者23例，2次12例，3、4次各4例，共行EEG检测75例次。EEG检查43例，异常40例，多为弥漫性异常，其中重度异常8例，中度异常21例，轻度异常11例。起病1周内检查24例，其中22例异常，另外2例在第14天复查时出现异常；起病第2周检查19例，其中18例异常，另外1例在第16天复查时出现异常。11例经过后病情好转，EEG脑波频率增加，慢波波幅降低。异常波形大多以多形性δ波和θ波为主。以多形性δ波为主24例，以θ波为主16例。异常波弥漫性均匀分布17例，有局部偏胜23例，其中偏胜于双侧额颞部9例，单侧额颞部偏胜8例，单侧额顶部、单侧额或颞部偏胜各6例。出现周期性高波幅棘-慢波或尖波12例，其周期大多为1～5s，多以额颞部为主，发病1～10d内出现5例，10～14d出现7例。
1.4 疗效评定标准
治愈：神志及精神恢复正常，各种症状消除，瘫肢患者肌力恢复至5级，EEG正常；明显进步：神志转清，各种症状及EEG明显好转，瘫肢患者肌力提高至4级以上；进步：神志转清，各种症状及EEG有好转，瘫肢患者肌力提高1级以上；无效：治疗半个月后症状和EEG无明显改善，或有所加重；死亡：患者死亡。
1.5 治疗
除一般降温、补液、脱水等支持治疗，同时给予激素减轻脑水肿和保护脑细胞等治疗外，给予抗病毒治疗。以无环鸟苷（ACV）0.5g，静滴，1次/8h，2～3周为1个疗程；伴痫性发作者同时给予抗痫治疗。
2 结果
45例患者中痊愈24例，明显进步14例，进步6例，1例病情危重者因未应用抗病毒，于发病后半个月死亡。
3 讨论
HSE是青少年、成年人比较常见的散发性、非流行性脑部炎症性疾病，发病率为2/10万～3/10万，约占病毒性脑炎的2%～19%，占散发性坏死性脑炎的20%～75%。发病前多有口腔及呼吸道感染史或胃肠道感染史，常由单纯疱疹病毒（HSV）经嗅神经或三叉神经直接侵犯中枢神经系统所引起，主要累及颞叶、额叶等。病理改变为脑组织出血性坏死，细胞核内有嗜酸性包涵体，故又称为急性包涵体脑炎或急性坏死性脑炎。HSV属嗜神经性的双链DNA包膜病毒，有二个血清型，Ⅰ型感染性最强，Ⅱ型次之。约90%的人类HSE是由Ⅰ型引起，多见于成年人，6%～15%系由Ⅱ型所致，多见于儿童。本组45例均为Ⅰ型，HSV-Ag均阳性，可能与本组收集的患者均于成年后发病有关。
HSE的诊断要点［3］：(1)急性或亚急性起病，以发热、头痛、恶心、呕吐、表情淡漠、癫痫发作或意识障碍等为主要临床表现，如伴有皮肤粘膜疱疹有利于本病的诊断；(2)CSF中有红细胞，白细胞增高，以淋巴细胞或单核细胞为主，蛋白轻度至中度升高，CSF中出现红细胞，对HSE是有力的诊断依据；(3)免疫学检查示ELISA双单克隆抗体夹心法测定脑脊液HSV-Ag（+），或脑脊液特异抗体滴度均＞1:40（或恢复期滴度升高4倍以上），或PCR检测脑脊液中HSV-DNA（+）；(4)CT、MRI及EEG提示颞叶、额叶或以颞叶为主的病变支持本病诊断；(5)应与其它中枢神经系统感染、急性脑血管病及脑肿瘤等相鉴别。
有研究者报道，99%的患者在病程中伴有EEG异常。本组接受EEG检查的43例患者中有40例EEG表现为异常，可见对于病初表现为头痛、头昏、乏力、恶心等可疑病毒性脑炎患者，特别是无明显脑部症状者，应及早检查EEG，发现异常者应作进一步的相应检查。本组患者异常EEG表现以多形δ波和θ波等非特异性慢波为主，其中40%呈弥漫性分布，而局部偏胜者近60%。12例伴痫性发作患者在额颞叶区出现周期性高波幅棘-慢波和尖波，提示病变部位在额颞叶，与CT和MRI检查发现的病灶相一致。EEG慢波化及周期波与疾病严重程度有一定的关系，EEG可作为判断疾病严重程度及疗效的依据之一。在HSE病程中，EEG出现爆发性抑制活动、低电压慢波背景活动或电沉默型的患者预后极差，处于植物状态或死亡，EEG显示周期波者预后亦较差，而EEG轻中度异常或正常者预后一般良好。本组2例显示周期波，治疗后均留有痫性发作等严重并发症。HSE未经抗病毒药物治疗的病死率达68%，只有10%可恢复正常生活。自从无环鸟苷(ACV)应用于临床后，HSE病死率明显下降。ACV分子量小，易通过血脑屏障，毒性低，对骨髓抑制作用弱，应强调早期应用。本组45例患者中，44例给予ACV静脉治疗，其中早期（发病1周内）开始应用ACV治疗者，痊愈率明显高于1周后开始应用ACV治疗者。1例因误诊为结核性脑膜炎，半个月后才应用ACV，留下明显的后遗症；另1例病情严重，因未应用抗病毒治疗，于发病后半个月死亡。这提示，HSE的预后与脑内病变范围大小有关外，也与抗病毒药物早期使用有密切关系。
【】
1 高宗良, 周农, 陈贵海，等. 脑脊液单纯疱疹病毒抗原检测和临床评价. 张家口医学院学报,1994，11(3):28.
2 粟秀初, 孔繁元.神经系统临床脑脊液细胞学. 北京:人民军医出版社,2001.34～36.
3 Misra UK, Kalita J. Neurophysiological studies in herpes simplex encephalitis. Electromyogr Clin Neurophysiol，1998, 38(3):177～182.
