硬膜外注射综合治疗椎间盘突出症78例疗效分析
1 资料与方法
1.1 一般资料
入选标准：典型症状为放射性腰腿痛及下肢麻木，无括约肌功能障碍及明显上肢肌力下降，CT或MRI确诊相应椎间盘突出压迫神经根且节段及症状相符，无感染及糖皮质激素使用禁忌。初发标准为初次发病4周内，复发指发病病史超过6个月，发作2次以上且未行硬膜封闭治疗及其他介入性治疗。初发组38例，其中男22例，女14例，年龄19～56岁(平均36.8岁)；单节段32例，2个以上节段4例。复发组40例，其中男22例，女18例，年龄22～58岁(平均37.2)岁；单节段33例，2个以上节段7例。
1.2 治疗方法
硬膜外封闭用药：得宝松1ml，利多卡因100mg，弥可保500μg，生理盐水稀释至20ml，取侧卧位，患侧在下，取病变上1～2节段间隙穿刺，到达硬膜外腔后向尾端置入硬膜外导管3～3.5cm使其接近病变节段,回抽无血和脑脊液后,注入封闭药液5ml,观察5min后无异常反应将剩余液全部推入。 阻滞后平卧12h，第2日即可开始中等强度腰椎牵引，并作腰背肌锻练，保持卧床状态。
1.3 疗效评定
选择治疗前及治疗后1d、1周、1个月、6个月5个时间点观察。(1)应用视觉模拟评分法(VAS)评价治疗前后疼痛缓解程度。(2)日本《腰痛疾患治疗成绩判定标准》［１］，对自觉症状、临床检查和正常生活动作三个部分进行综合评分，最高29分。改善指数＝(治疗后评分－治疗前评分)/治疗后评分；改善率＝(治疗后评分－治疗前评分)/(正常评分－治疗前评分)×100%。(3)记录两组不良反应及最终选择手术的病例。采用改良Macanab标准评估［２］：好(A级)：疼痛消失，无需服用止痛药，无运动功能受限，恢复正常工作和活动，无神经根受压客观体征;较好(B级)：偶有疼痛，无需服用止痛药，功能与术前比较有改善，无神经根受压客观体征;差或无效(C级)：持续疼痛，依赖药物止痛，功能与术前比较无改善，有明确神经根受压客观体征。
1.5 统计学处理
计量资料以(x±s)表示，采用t检验和χ2检验。以P<0.05为差异有显著性。
2 结果
2.1 两组镇痛效果比较
两组治疗后VAS值与治疗前相比均明显下降（P<0.05），且治疗后各时间段间VAS值差异也有显著性（P<0.05）。见表1。表1 两组患者VAS评分比较(略)
2.2 两组综合疗效比较
两组治疗后1个月和6个月综合评分均明显增加，平均改善指数初发组明显优于复发组（P<0.05）。见表2。表2 两组病人综合疗效比较(略)
2.3 并发症
两组均未出现神经损伤、全脊髓麻醉、椎管内血肿及感染等并发症。复发组中20例（50%）、初发组中4例（10.5%）最后选择了手术。
3 讨论
腰椎硬膜外封闭治疗椎间盘突出症简单、安全、疗效肯定，报告有其有效率为70%左右，但治疗机制多样［３］。主要是激素类药物消除因椎间盘突出所致机械性压迫及髓核内炎性介质释放而继发的神经根周围充血、水肿等无菌性炎症反应；同时注入利多卡因则可中断产生疼痛的持续性神经活动、肌肉痉挛，消除疼痛－痉挛－疼痛的恶性循环，而且低浓度的利多卡因可阻滞交感神经传导，改善局部的血供，加速炎症代谢产物的排泄和水肿吸收。以前使用的强的松龙为不溶于水的晶体，其沉淀物可导致异物反应而易起并发症［４］，而得宝松含高溶解性和低溶解性两种成分，注射后不结晶沉积，疗效快而持久［５］，因此，目前多选用得宝松。
从本组结果分析，初发组治疗的效果无论是近期还是中期（3～6个月）均比复发组好。无论是主观症状疼痛还是综合评分，初发组改善在各个时间段均明显优于复发组。初发组局部病理表现为神经根压迫与急性炎症刺激，早期激素治疗对缓解水肿及压迫效果更为明显，而复发者病理上急性炎症介质释放并不占主导，主要是局部粘连及神经根压迫，神经根纤维可能因变性而发生了不可逆的器质性改变，局部激素治疗效果相对欠佳。同时，初发者主观上对疼痛反应敏感，封闭治疗对疼痛缓解效果反应也敏感，而复发者对疼痛有一定耐受性，大脑皮层对疼痛形成某种记忆。
本资料结果表明，治疗后两组患者症状都有改善，VAS评分降低明显，综合评分大幅度提高，对于初发患者疗效尤为显著，维持时间较长，半年后改善率在70％以上，而复发患者疗效略差，维持时间短，半年后改善率降至50％以下。半年后复发组有50%患者最终选择了手术治疗，而初发组仅有10％选择了手术治疗。该结果说明，复发患者，对于疼痛缓解、功能改善虽有一定作用，但效果不持久，而且个体反应差异较大，这除了其本身以局部粘连为主的病理特点有关外，还可能与髓核突出的区域密切相关，有研究显示，对于髓核突出超过椎管横径一半及外侧型突出者治疗效果往往不理想［６］，因此提示对复发患者进行椎管内封闭治疗前应结合影像学资料进行综合评估，掌握好适应证，而对于初发患者，在无禁忌证及明确手术指征的前提下，临床上可作为首选的基础性治疗方法。
【文献】
1 贾连顺，李家顺，主编.腰椎外. 上海:上海远东出版社， 1995. 123～125.
2 Macanab J. Negative disc exploration an analysis of the case of nerve root in volent in 68 patients.J Bone Joint Surg, 1971, 53: 891.
3 李佛保，黄承达，徐锦森，等.硬膜外封闭治疗腰腿痛机理的探讨（附105例分析）.新医学, 1985,16: 400～401.
4 Abram SE, Connor TC. Complications associated with epidural steroid injections. Regional Anesthesia，1996, 21(2):149～162.
5 王雁丽，吕会玲.得宝松治疗瘢痕疙瘩疗效观察.华北煤碳医学院学报, 2002,4(3): 350～350.
6 陈裕光，李佛保，陈立言，等.腰椎间盘突出症硬膜外封闭治疗无效与影像学区域定位相关性分析.中华骨科杂志， 2000, 20: 79～81.
