脊髓亚急性联合变性15例临床分析
1 临床资料
1.1 一般资料
本组15例，其中男13例，女2例，年龄29～76岁（平均54岁）；病程1个月～3年（半年以内6例，半年～1年5例，1年以上4例）。均成年发病，慢性或亚急性起病，逐渐进展。既往史中1例自幼有巨幼细胞贫血史、8例胃肠道病史、2例酗酒、1例偏食，3例无特殊病史。
1.2 临床表现
（1）自发症状有四肢远端感觉异常12例，乏力、行走不稳6例，走路踩棉花感4例，束带感2例；伴视物模糊1例，大小便障碍2例，假性球麻痹1例。（2）肌力减退10例，肌张力增高6例、减退5例，膝腱反射增强8例、减弱7例，四肢末梢痛觉减退3例，深感觉障碍13例，Romberg征阳性6例，巴氏征阳性8例。
1.3 辅助检查
血红蛋白降低6例，红细胞计数减少8例，平均红细胞体积(MCV)增高8例；骨穿6例，其中2例提示巨幼细胞性贫血，1例提示缺铁性贫血；检测血清维生素B12浓度，8例（72.73%）下降，3例正常，4例升高；叶酸正常11例，下降1例，升高3例（检测前已不规则使用维生素B12注射及叶酸口服，时间最短者2d）；8例行脑脊液检查，蛋白正常3例，下降1例，升高4例（50%）；6例查脑脊液IgG指数，正常5例，升高1例；3例胃镜检查，1例慢性胃炎伴出血，2例慢性萎缩性胃炎；1例肠镜慢性结肠炎；6例头颅CT检查，脑萎缩3例，两侧基底节软化灶2例，正常1例；12例脊髓MRI检查，2例颈段后索呈条状T2WI高信号，1例胸段侧索T2WI高信号，2例腰椎间盘轻度突出，2例颈椎间盘轻度膨出；肌电图检查8例均有神经源性损害，表现为周围神经运动和感觉传导速度减慢；6例视觉诱发电位，3例双眼P100潜伏期延长；1例脑干听觉诱发电位有周围性损害；1例腓肠神经活检病理髓鞘变性。
1.4 治疗方法
住院期间给予维生素B120.5mg肌肉注射，1次/d，并同时服用叶酸片10mg，3次/d，维生素B1 100mg肌肉注射，1次/d。住院时间10～23d(平均17d)。
2 结果
7例基本痊愈出院，6例好转出院，2例病程长（2～3年）疗效欠佳。
3 讨论
SCD是Russell等在1900年首先提出是由于各种原因造成的维生素B12缺乏引起的神经系统变性疾病。维生素B12是核蛋白合成及髓鞘形成必需的辅酶，缺乏可引起髓鞘合成障碍，导致神经脱髓鞘变性，还可导致脱氧核糖核酸的代谢障碍，产生巨幼细胞性贫血。正常人维生素B12日需要量1～2μg，摄入的维生素B12必须与胃底腺壁细胞分泌的内因子结合成稳定的内因子-B12复合物，才不被肠道细菌利用而在回肠远端吸收。先天性内因子分泌缺陷、营养不良（如偏食者、酗酒、糖尿病饮食控制不当者）、维生素摄入不足（如慢性胃炎、胃肠道手术后、回肠切除等胃肠疾病）是维生素B12缺乏的主要原因。本组有胃肠病史8例，营养不良3例。本组维生素B12浓度下降8例，提示维生素B12水平的测定对维生素B12的缺乏是一个重要指标，虽然本组病例在采血前均已应用了维生素B12，但异常减退率仍高达72.73%(8/15)。SCD发病机制目前尚未完全清楚，提示有自身免疫学发病基础，自身免疫功能紊乱可产生胃壁细胞抗体或内因子抗体，胃黏膜淋巴细胞浸润，影响胃酸的分泌功能和内因子分泌，故单纯萎缩性胃炎并不会导致维生素B12缺乏，在自身免疫萎缩胃炎患者中抗内因子免疫球蛋白可能与维生素B12的选择性吸收障碍关系密切［1］。SCD病理改变可以是变性、坏死，也可以为脱髓鞘，早期髓鞘肿胀，随着病变，髓鞘断裂、轴突变性。
本组病例有以下特点：(1) 中老年多见，男性多于女性；（2）慢性或亚急性起病；（3）自发症状以四肢感觉异常多见，行走踩棉花感是其特征性改变；（4）查体神感觉障碍多见；（5）脊髓后索和锥体束受损为主，可伴有脊髓侧索受累；（6）少数病人可有脑、视神经和自主神经损害。SCD可伴有贫血，其神经功能障碍与贫血都是由于维生素B12吸收障碍所引起，神经症状与贫血之间无依赖关系，血液学方面与神经系统的相关关系是MCV越高神经病变越严重［2］。亦有报道MCV升高可作为维生素B12缺乏的诊断指标之一［３］。本组病例均检查血常规，其中6例有不同程度贫血，MCV增高8例，故血常规检查对本病的诊断有一定意义。本组8例肌电图检查均异常，3例视觉诱发电位异常。有资料表明视觉障碍亦可能是SCD最早的症状，因此电生理检查对SCD早期诊断意义重大。8例脑脊液检查，4例蛋白升高，提示脑脊液可轻度异常。MRI亦有助于SCD的诊断，特别是维生素B12正常者；MRI还可做治疗效果随访，有报道维生素B12治疗10周后脊髓异常信号消失［４］。如中年以后呈慢性或亚急性起病，病变主要累及脊髓后索、锥体束及周围神经，多伴有贫血及血清维生素B12浓度降低，经维生素B12治疗后神经症状改善，根据这些表现，即可诊断为SCD，不典型者可结合辅助检查如电生理检查、脊髓MRI检查等。鉴别诊断：(1)多发性硬化：多发性硬化病程迁延，多有缓解复发，中青年女性多见，体检发现两个以上的病灶，结合血清维生素B12浓度、脑脊液和影像学检查可区别；(2)脊髓压迫症：急性者病情发展迅速，临床多表现脊髓横贯性损害，出现脊髓休克，易鉴别；慢性者病情缓慢进展，表现为神经根痛及脊膜刺激症状，感觉障碍多呈根性、节段性或斑块状不规则分布，压颈试验可有梗阻，蛋白含量增高，结合脑脊液及影像学检查可鉴别；(3)颈（腰）椎病：多见于中老年，肢体可出现轻度无力和肌萎缩，根痛较常见，感觉障碍呈根性分布，脊柱X线平片、MRI检查可鉴别；(4)多发性神经病：可发生于任何年龄，表现为肢体远端对称性感觉、运动和自主神经障碍，病因较多，如糖尿病性，结合病史、检测血糖等可鉴别；(5)药物性、中毒性、恶性肿瘤、遗传性等。这类疾病，经病因治疗后可有缓解，以资可鉴别。
SCD是一种可治性疾病，本组病例经维生素B12治疗10～23d后均有不同程度好转，病情短者恢复佳，晚期患者疗效差。
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1 陈清棠主编.临床神经病学.北京.北京技术出版社，2000.458.
2 Healton EB, Savage DG, Brust JCM, et al.Neurologic aspects of cobalamindeficiency.Medicine，1991，70(4)：229～245.
3 Kapadia C.Cobalamin (VitaminB 12)deficiency is it a problem for our aging population and is the problem compounded by drugs that inhibit gastric acid secretion.J Clin Gastroenterol，2000，30(1)：4～6.
4 Murata S, Naritomi H, Sawda T,et al. MRI in subacute combine degeneration.Neuroradiology，1994，3(4)：408.
