腹腔镜联合手术11例报告
作者：翁辞海 顾秋忠 徐明生
腹腔镜联合手术指的是在同一次腹腔镜手术中同时处理两种或两种以上腹部不同器官病灶的手术［1］。在传统的开腹手术中常因两处病灶相距远,难以在一处腹部切口下同时处置。腹腔镜手术在腹壁切口上突出地表现为戳口微小、创伤轻,而且灵活机动,为腹腔镜下联合处理多种腹部病灶提供了良好的前提条件。腹腔镜在腹腔内同时处理两个或两个以上的病灶手术,减少了传统手术中需延长切口、多切口或再手术的情况,充分体现了微创优势。本院2003年以来，共实施300余例腹腔镜手术，其中11例为腹腔镜联合手术，效果良好。现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组共11例,其中男4例,女7例，年龄21～62岁(平均35.31岁)；慢性结石性胆囊炎合并慢性阑尾炎3例,急性胆囊炎合并慢性阑尾炎1例，胆囊息肉合并肝囊肿2例，胆囊结石合并肝囊肿3例，胆囊结石合并腹腔粘连2例。
1.2 手术方法
采用全麻,术前禁食8h以上。先采用4孔法或3孔法行胆囊切除，然后处理另外病变。(1)腹腔镜胆囊切除术(LC)+腹腔镜阑尾切除式(LA)：胆囊切除术后,剑突下套管针内放置腹腔镜,脐上及右上腹切口,分别为主、副操作孔, 首先将头高足低体位改为足高头低的体位,仍保持右侧抬高的左倾体位，用弯钳提起阑尾,分离阑尾系膜及动脉,上2枚钛夹后离断，于阑尾根部用4号线结扎一道，距离盲肠约0.5cm处上钛夹并离断阑尾，残端用电凝棒电灼,于脐下孔取出阑尾，结束手术。(2)LC+腹腔粘连松解术：根据粘连部位对器械、术者、病人的体位及器械进行调整，松解粘连时可先用剪刀带电凝烧灼，再将粘连带剪断,若有渗血可用电凝钩或电凝棒止血,操作者要特别注意防止灼伤肠壁,电凝止血要求准确、适当。(3)LC+肝囊肿开窗引流术(LFLC)：LC术后,胆囊暂不取出,充分显露囊肿部位, 穿刺肝囊肿,抽出清亮液体证实为非寄生虫性肝囊肿并不与胆道相通, 然后于囊肿最低位切除部分囊壁,吸净囊液,烧灼囊肿基底部，对多房性囊肿应打开全部膈膜，腔内出血点予以电凝止血，囊腔较大或有胆漏者在充分电凝烧灼后放置引流管。
2 结果
本组病例均顺利完成手术,无中转开腹,手术时间30～150min,失血量11～50ml,术后下床活动时间6～12h,大部分患者于术后第1天开始进流质或半流质饮食,术后疼痛较轻,一般不需要用止痛剂。术后住院时间最长8d,最短2d。11例患者出院后随访6～12个月,无手术并发症。
3 讨论
随着腹腔镜技术的迅速,腹腔镜手术范围越来越广。联合手术在传统的开腹手术中早已存在,但当两种或两种以上腹部病灶相距较远时,难以在一处腹部切口下开展联合手术，常需要延长切口或另做切口,这给病人造成再次创伤。腹腔镜手术具有灵活性和可移动的视野,长臂的手术器械也使得利用共同的穿刺孔处理不在同一部位的多个病灶成为可能，为腹腔镜联合手术提供了良好的前提条件［2］。腹腔镜联合手术的优越性不仅表现在一次麻醉手术中同时完成两种或两种以上腹腔疾病的手术,更能体现出腹腔镜手术损伤小、出血少、对胃肠道干扰小和患者痛苦轻、恢复快等优点，同时腹腔镜手术明显减少了术后肠粘连发生的机会［3］。通过一次手术两种或多种疾病,避免患者二次入院、二次手术,这不仅减轻了患者的痛苦,而且降低了治疗费用,具有传统手术不可比拟的优点,与常规手术相比在跨科及多脏器联合手术上具有明显的优势和发展前景［4～６］。本院近年来腹腹腔镜联合手术对术者的要求是必须具有腹腔镜手术操作的基础,曾完成联合手术内容中的各种单项手术操作或对手术内容相关区域有较多的操作经验,熟悉镜下解剖和能准确掌握手术操作步骤,有能力完成者方可操作联合手术。腹腔镜联合手术的基本原则是必须遵循外科手术的一切基本准则,在保障主要病变能以安全、有效处理的情况下，尽可能地通过联合手术治疗相对次要的腹部外科伴随病；术者必须掌握熟练的腹腔镜操作技术,在涉及其它专科疾病需同时手术时,应请专科会诊,必要时请协助手术［7～9］。其次,根据病变脏器的不同,术中应遵循先无菌后污染，先处理良性病变后处理恶性病变的原则。
通过11例腹腔镜下联合手术的实践，作者认为，只要严格掌握腹腔镜联合手术的应用指征, 遵循外科手术的基本原则,充分发挥其优越性,扬长避短,就能使腹腔镜联合手术得到进一步并普及。
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