手部严重挤压伤手术治疗分析
【关键词】 手部严重挤压伤 手术
2002年12月至2006年4月作者收集31例手部严重挤压伤患者，经早期切开减张术手术治疗取得满意效果；现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
31例患者,男22例,女9例；年龄6～63岁，平均38岁。受伤原因:均为滚筒、机器、重物等直接暴力所致，其中合并掌骨骨折23例。所有患者就诊时间为伤后1h～2d且均无明显软组织裂口，呈手部肿胀剧痛，皮肤张力高、压痛，手指不能主动活动，被动伸指时剧痛。
1.2 治疗方法
确诊后行手术治疗。在臂丛神经阻滞麻醉下，上臂应用止血带, 结合骨折位置做减张切口。一般于手背相邻掌骨骨折对应掌骨间隙或间隔一间隙作2、3个纵形减张切口，间距约2cm，若伴有掌骨骨折，同时行骨折内固定术，再于固定好的掌骨干两侧分别纵向切开背侧骨间肌筋膜，随后将背侧骨间肌向桡侧或尺侧牵开，显露掌侧骨间肌，分别纵向切开其表面肌筋膜，彻底松懈掌、背侧每块骨间肌筋膜室。必要时于大鱼际肌桡侧及小鱼际肌尺侧行2～3处约1cm纵切口,每处切口间隔0.5～1cm,分别纵向切开大、小鱼际肌表面肌筋膜。在大鱼际肌筋膜切开后,牵开拇短展肌及拇短屈肌,暴露拇收肌,切开其表面肌筋膜。松开止血带,充分止血。生理盐水冲洗创面，凡士林纱布覆盖。术后抬高患肢，应用脱水制剂，抗血栓药及抗生素抗感染，同时加强营养。术后3～5d疼痛明显减轻后，进行手部功能康复练习。
2 结果
31例患者术后均未出现皮肤坏死，其中缺损植皮、感染各1例，随访3～12个月骨折伤口愈合良好。无爪形手畸形，按照中华医学会手外会手部功能评定试用标准［１］：优19例，良10指，差2例，总优良率94%。
3 讨论
3.1 病因
手部挤压伤常由于机器滚筒、重物等挤压造成多发性骨折脱位，大面积软组织挤压挫裂伤，直接或间接造成手部严重水肿坏死、瘢痕挛缩，对手的功能影响较大。手部由掌骨、掌及背侧深筋膜形成4个潜在的腔隙,几乎闭合而缺少弹性,手部的骨间肌、蚓状肌分居于骨筋膜室内，并充满其间隙,其血液供应来自掌浅弓及掌深弓。当手部受严重的挤压后, 发生广泛的毛细血管损伤, 血管壁的通透性增高，大量的血浆和液体渗入组织间隙，形成水肿,由于骨筋膜管的约束，不能向周围扩张，造成骨筋膜室内的压力增高，静脉及淋巴回流受阻，使得毛细血管的内压增高，渗出增多，进而骨筋膜室内的内容物更增多，内压进一步增高,到了一定程度即可导致微循环障碍，肌肉、神经缺血，而肌肉缺血又可使肌肉内的毛细血管渗透性增加而加重水肿。如此反复,形成缺血水肿的恶性循环。神经缺血12～24h 即可发生不可逆损害,肌肉缺血8～12h 即可产生永久性的功能障碍或功能丧失［2］,甚至因肌肉坏死后分解肌红蛋白和K+等毒素造成急性肾功能衰竭,危及生命。因此,本病的早期诊断及正确处理至关重要。
3.2 切开时机
早期诊断十分关键。手部挤压由于患者受伤后就诊及时，受伤时间短，患手血管受压，血流缓慢，肿胀并不明显，容易延误诊治。首先，从临床表现尽早发现，患者一般自觉疼痛剧烈，手指麻木兼刺痛；掌心凹陷消失隆起，手掌手背高度肿胀，皮肤无弹性、手指指间关节微屈，被动伸曲手指均可引起剧烈疼痛，需要及时切开。其次，Whitesides法测定组织压能较早于临床表现发现，更好的掌握手术时机。若组织压升高明显，距患者舒张压10～30mmHg时表明组织血液灌流远远不足，需要切开减张。
3.3 方法
一旦明确诊断急性手部骨筋膜室综合征，最有效的治疗是彻底的深筋膜切开减压，于手掌背每相邻两掌骨间做切口，切开深筋膜，必要时切开肌膜，切口暂不缝合，待肿胀消退后再二期缝合或植皮修复创面［3］。但是亦有报道对于早期骨筋膜室综合征用20 %甘露醇250ml 静滴,必要时2h 后再重复使用, 严密观察及活血化瘀等非手术治疗部分患者后,手指可轻微主动活动,被动伸指时疼痛明显减轻，组织间压下降，最终痊愈，无后遗症，取得了一定疗效，可使患者免于手术［4］。作者临床治疗发现，一般患者伤后8h左右局部组织肿胀已经较明显，24～48h组织肿胀尤甚，本组患者均在48h内采取切开减张法，7～12d肿胀已基本消退后行创面缝合术，效果理想。因此适时、及时手术是防止皮肤软组织坏死的一个关键，能有效防止并发症的发生，降低医疗费用，减少医疗纠纷。有些年青医生缺乏经验，在处理这类疾病时不能全面了解病情，患者就诊时若无明显骨折移位，即以石膏托外固定，缺乏必要的观察和下一步处理，可造成许多不必要的医疗失误和纠纷。
另外，对手部严重挤压伤患者的骨折应该予以必要的固定，以减少骨折移位所占有的容积，肌腱进行吻合，利用抗生素，脱水剂来抗炎消肿，同时注意观察创面，加强换药，进行功能锻炼，避免术后手部功能受限。
总之，在治疗手部严重挤压伤时采取切开减张的手术方法，能有效防止皮肤软组织坏死，降低致残率，有利于患者肢体功能康复，不失为一种可行的治疗方法。
【】
1 潘达德，顾玉东，侍德，等．中华医学会手外会上肢部分功能评定试用标准．中华手外科杂志，2000，16(2)：130～135．
2 张文武，李董.手部外伤.危重病医学.天津:科技翻译出版公司，1996.137～139.
3 李敬矿，黄潮桐，谢广中. 闭合性多发掌骨骨折并发急性手部骨筋膜室综合征的处理. 矫形外科杂志，2005，13(1)：24～26.
4 陆裕朴,胥少汀. 实用骨科学. 北京: 人民军医出版社,2005.355.
