腹腔镜阑尾切除术中的困难与处理
作者：陈潮洪 严春中 杨照 王海霞 王玲玲 李旭
【关键词】 阑尾切除术
腹腔镜阑尾切除术(Laparoscopic appendectomy, LA)因其手术操作较复杂、费用高及适应证狭窄等，而限制了推广应用。近年来，随着对腹腔镜手术认识的深入和手术操作技巧的改良，其创伤小、恢复快、并发症少等优点逐渐被外科医生认同和患者接受。 2005年5月至2007年7月，本院对146例阑尾炎患者采用隐蔽三孔法腹腔镜阑尾切除术［1］，效果满意。现重点就手术中常见的困难及处理方法分析如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组146例，其中男76例，女70例，年龄7～80岁；病程24h以内30例，24～72h 80例，72h以上36例;急性单纯性阑尾炎22例，急性化脓性阑尾炎62例，急性坏疽性阑尾炎30例，坏疽伴穿孔性阑尾炎15例，阑尾周围脓肿8例，慢性阑尾炎9例。术后均经病检查证实。
1.2 手术方法
采用气管插管全麻，术前排空膀胱，不留置导尿及胃管。脐环右上作1cm弧形切口，作观察孔及标本取出道，插入气腹针快速充入CO2，气腹压力10～15mmHg，然后插入Trocar，置入10mm腹腔镜探查腹腔。按右上、左上、左下、盆腔、右下的顺序观察腹腔一般情况，明确诊断后取头低足高左倾30°体位，右下腹腋前线平脐作5mm切口穿刺作为主操作孔，耻骨联合上正中稍偏右处（阴毛覆盖处）作5mm切口穿刺作为付操作孔。如果阑尾暴露好，周围无粘连或粘连不严重估计手术简单者，可将右下腹腋前线平脐5mm主操作孔移至脐环左下处，使术后切口更隐蔽、创伤更轻。先吸净腹腔脓液，顺结肠带找到阑尾，周围炎性粘连包裹者以吸引棒推、拨、吸法钝性分离，膜性粘连以剪刀锐性分离。用抓钳提起阑尾，帆样张开阑尾系膜，系膜视大小可分次采用阶梯双极电凝技术，无需施钛夹或线扎［2］。处理系膜可尽量靠近阑尾，以方便取出阑尾。1个0爱惜康可吸收线体外预置好Roeder结，推结器从主操作孔伸入一道套扎阑尾根部，同法距此结远端阑尾1cm处再扎第二道。在两结扎线间离断阑尾，残端黏膜以电凝烧灼，残端不作包埋，因为是否包埋阑尾根部对于手术后的愈合及并发症的发生没有差别，且阑尾根部包埋后远期肠梗阻的发生率比不包埋阑尾根部高［3］。阑尾根部穿孔无法结扎或结扎不满意者，以3个0爱惜康可吸收线间断缝合或8字缝合，必要时以肠脂垂或大网膜覆盖加固缝合。炎症局限于右下腹者，以少量盐水或甲哨唑液作右髂窝局部冲洗及盆腔冲洗，对于弥漫性腹膜炎，以大量盐水及甲硝唑液作全腹腔冲洗，并变换体位吸净。阑尾完整者由主操作孔或付操作孔分离钳夹住阑尾结扎线，从脐环右上观察孔直视下导引取出，不完整者置入标本袋内同法取出。脐环右上观察孔以1个0可吸收线在腹白线处逢合1针，其余两个5mm孔不缝合，以创口贴拉合。
2 结果
本组146例均在腹腔镜下顺利完成手术，其中回盲部显露困难21例(盲肠后位、右肝下阑尾10例，阑尾周围重度粘连11例，阑尾周围脓肿8例，阑尾根部坏疽穿孔7例，阑尾系膜动脉出血6例)，无中转开腹。手术时间20～81min(平均32min)。术中发现卵巢囊肿9例，卵巢畸胎瘤1例，予同时手术切除，合并胆囊炎3例同时切除胆囊。术后肛门排气5～39h(平均15h)；术后切口疼痛需使用止痛剂5例；住院时间2～7d(平均3.6d)。全部病例均电话随访1～15个月(平均6个月)，术后无出血、肠瘘、残株炎、切口感染、残余脓肿、粘连性肠梗阻等并发症发生。
3 讨论
LA手术因其切口小(仅需10mm、5mm、5mm 3个小孔)，且位置隐蔽，切口愈合后腹部几无瘢痕可见，符合腹壁皮肤完整要求［4］；术中主要靠体位改变来达到阑尾显露，不必过分牵拉组织；视野清晰放大，操作精细；对诊断不明确患者可作全腹探查，防止漏诊，发现其它病变可一并处理［5］；术中冲洗彻底，减少毒素吸收。因此 LA具有创伤小、恢复快、并发症少等优点，尤其适用于腹部肥胖、诊断欠明确的急腹症及对腹部不留瘢痕有较高要求者。
通过对146例LA的，发现LA仍然是一种较为复杂的腹腔镜手术，随着在临床的广泛开展，在某些特殊情况下仍存在一定的困难与风险，具体有几个方面。(1)回盲部显露困难。本组21例。原因包括腹部重度肥胖、腹腔容量减小，小肠胀气覆盖回盲部等，可以通过增加头低足高左倾体位的角度、提高腹腔内气腹压力、将小肠向左侧及头侧推拨开、用无损伤钳提起阑尾的方法，达到回盲部及阑尾的显露。(2)盲肠后位、右肝下阑尾。本组10例。此类型阑尾均为腹膜间位或者腹膜后位器官，术中应循结肠带找到阑尾根部后用无损伤钳提起，用剪刀锐性剪开阑尾表面及周边腹膜，必要时切开回盲部右侧及下方腹膜，将回盲部向左侧及头侧翻起，用吸引棒推、拨、吸法钝性分离阑尾及系膜，条束状粘连和阑尾系膜可用双极电凝阶梯凝闭法凝闭后贴近阑尾切断，直至将阑尾完全游离。(3)阑尾周围严重粘连或周围脓肿形成。本组19例。膜状、纤维性致密粘连多见于慢性阑尾炎反复发作者，以剪刀锐性分离为主，结合吸引器钝性推拨一般能将阑尾显露。阑尾坏疽或形成周围脓肿常被大网膜和周围肠管粘连包裹，此类粘连一般比较疏松，应以吸引棒推、拨、吸钝性分离为主，吸尽脓液脓苔，显露阑尾后阑尾根部多较完好，可将阑尾完整或分段切除。(4)阑尾根部坏疽穿孔。本组7例。阑尾根部坏疽穿孔时常伴有回盲部炎症水肿，阑尾根部不能用Roeder结套扎或丝线结扎封闭，可将阑尾根部坏死组织清除冲洗干净后，用3个0爱惜康带针可吸收线8字缝合1～2针，结扎时尽可能垫以周围的肠脂垂或大网膜，结扎后检查确认无渗漏，酌情决定局部是否放置引流。(5)阑尾系膜动脉出血。本组6例。常见于阑尾系膜肥厚肿胀或系膜短小者，因电凝凝闭不充分导致出血，或者分离牵拉系膜时阑尾动脉撕裂出血［6］。此类出血往往较凶猛，此时不宜慌乱中盲目止血，应以无损伤钳提起阑尾或系膜，显露清楚出血点后再以双极电凝凝闭止血，待初步止血后，吸引冲洗干净视野，检查止血处止血是否可靠，必要时出血处下方用双极电凝，可再次凝闭加固止血。
作者认为，在LA手术中遇到特殊情况及以上困难时，应遵循开腹阑尾切除手术的常规，结合熟练的腹腔镜操作技术，耐心细致处理，一般都能得到妥善解决，但是如果遇到严重的致密性粘连或解剖结构不清，腹腔镜下处理觉得不安全时，应及时中转开腹。
【】
1 陈潮洪，严春中，杨照，等.隐蔽三孔法腹腔镜阑尾切除术86例临床分析.浙江临床医学，2007，9(4):469～470.
2 陈潮洪，严春中，楼冬玲,等.腹腔镜与传统开腹阑尾切除术的比较研究.浙江医学,2007,29(3):214～216.
3 宋广来，巢志复，主编. 腹腔镜手术学.上海：复旦大学出版社，2004.386.
4 彭志万，舒柏荣，张克难,等.电视腹腔镜阑尾切除术1148例临床分析.内镜杂志,2001,7(1):48～49.
5 Pier A,Advoca F, Baeher C,et al.Laparoscopie appendectomy .World J Surg, 2001,17:29～33.
6 James K. Direct appendectomy . Endoscopy,2000,15:59～64.
