定量组织速度成像对围产期心肌病左室功能的研究
作者：蔡景伟 庞美丽 周丽萍
【关键词】 围产期心肌病
围产期心肌病（PPCM）亦称产后心肌病，是发生在妊娠晚期或产后5个月内的一种不明原因的心肌疾病，临床发病较急，病程短，以左心扩大充血性心力衰竭为主要表现，死亡率18％～56％。作者应用定量组织速度成像(QTVI)技术对PPCM患者左心功能研究，结果报告如下。
1 资料与方法
1.1 研究对象
本院2002年3月至2006年8月临床及超声诊断的PPCM 21例，年龄24～37岁，平均（28±7）岁，均符合Demakis等的四项标准［1］；产后发病16例，产前发病5例。另取定期产前检查及产后复查的妊娠妇女(NOR)21例作对照组，年龄20～38岁，平均（32±6）岁；妊娠最后1个月内6例，产后5个月内15例。
1.2 检查方法
使用GE VIVID 7彩色超声显像系统，探头频率2.0～4.0MHz。受检者取左侧卧位，在彩色组织速度成像（TVI）条件下采集心尖左室长轴切面、心尖两腔切面及四腔切面3个完整心动周期的动态图像，分别显示前室间隔和左室后壁、左室前壁和左室下壁、后室间隔和左室侧壁。将速度取样点分别置于二尖瓣环水平、基底部水平、中部乳头肌水平和远端近心尖部水平的心肌层，同步记录8个取样点的心肌组织速度曲线，测量每一曲线上Vs、Ve、Va，用M型超声心动图测量左室射血分数（LVEF），常规测量二尖瓣口血流快速充盈速度E、左房收缩充盈速度A，E/A。用二维超声心动图Simpson's方法计算PPCM患者的LVEF。
1.3 统计学方法
采用SPPSS 11.5统计软件，计量资料以(x±s)表示，不同组别参数间比较采用t检验，直线相关方法用于检验两参数之间的相关性。
2 结果
2.1 正常孕产妇和PPCM患者QTVI曲线 见图1。
a,PPCM患者，左室心尖四腔观8个取样点的同步心肌运动曲线，Vs较低，最大仅为4.87cm/s；b，与a同一患者，同一同步心肌运动曲线，Ve较低，最大仅为-2.84cm/s。c，正常对照者左室心尖四腔观8个取样点的同步心肌运动曲线，Vs较高，最大值8.51cm/s；d，与c同一患者，同一同步心肌运动曲线，Ve较高，最大值-11.12cm/s
2.2 两组Vs、Ve比较
见表1。PPCM患者左室绝大部分节段心肌收缩期峰值速度Vs比对照组显著降低，两组不同水平心肌节段的Vs表现均从心尖到心底逐渐增加，以二尖瓣环水平为最大，但两组速度差异有显著性(P<0.05)。PPCM组绝大部分心肌节段快速充盈期Ve比对照组显著减低，对照组Ve从心尖到心底逐渐增强，PPCM组丧失了由心尖到心底逐渐增强这一。二尖瓣口舒张期E/A<1者，PPCM组18例（85.7%），对照组1例（4.8％），差异有显著性。二尖瓣环水平Ve/Va<1者，PPCM组21（100％)，对照组Ve/Va<1的阳性率高于E/A<1。图2 PPCM组QTVI所测二尖瓣环水平平均值收缩速度Vs（cm/s）与二维超声心动图所测左室射血分数LVEF（%）之间的相关性。PPCM组用M型超声心动图测得的LVEF（26±8）％比对照组（70±10）％明显降低（P<0.01）。用二维超声心动图Simpson's方法PPCM的LVEF为（30±7）％，与PPCM组用M型超声心动图测得的LVEF差异无显著性。单元线性相关性分析，在PPCM患者中用QTVI测量心肌收缩期峰值速度Vs（r=0.71，P<0.01）、快速充盈期Ve（r=0.68，P<0.01），与LVEF有较强的相关性（图2）。表1 对照组与PPCM组心肌不同节段长轴运动的收缩期峰值速度(Vs)、快速充盈期Ve测值（略）注：AS：前室间隔；PW：后室间隔；AW：左室前壁；IW：左室下壁；PS：后室间隔；LW：左室侧壁；MV：二尖瓣环水平；BAS：基底段；MID：中间段；AP：远端；nor：对照组；ppcm：PPCM患者。PPCM患者与对照组比较，*P<0.05，??Ｐ＜0.01
3 讨论
超声多普勒组织速度成像是一项评价心肌运动模式的新技术，通过来自心肌组织的多普勒频移信息进行心肌的彩色编码，并删除了高速血流信号，仅显示心肌的低速运动信号，可以从室壁的运动速度和变化角度评价心肌的收缩、舒张功能。Wilkenshoff等［2］已经使用QTVI技术测量局部心肌峰值收缩速度定量评价局部心肌收缩功能。本研究采用QTVI技术测量二尖瓣环水平、基底部水平、中部乳头肌水平和远端近心尖部水平的心肌层的收缩期心肌纵向平均峰值速度Vs、快速充盈期速度Ve，均能直接反映心肌的运动，从而准确判断心室长轴的收缩、舒张功能。左心功能不全的程度是PPCM最重要的预后因素［3］，在PPCM的早期即使无临床症状亦有射血分数的明显降低，其下降程度与临床心功能不全的程度相一致。因此，监测左心功能不全有助于PPCM的早期诊断，并能客观地反映病情的进展和预后。本研究发现，PPCM患者左室绝大部分节段心肌峰值收缩速度Vs比正常人显著减低，两组不同水平心肌节段的Vs均表现为从心尖到心底逐渐增强，以二尖瓣环最大，符合PPCM患者室壁活动弥漫性减低的特点，但PPCM患者和正常人一样，Vs符合从心尖到心底逐渐增加这一规律，可能因为PPCM的心肌病变以纤维化为主［4］，而不影响心肌纤维的走行分布，因此可以维持心脏收缩期的整体协调运动。
PPCM患者，心肌细胞病检时可见缺血引起的小坏死灶，心肌纤维粗大变细相互间杂，使心肌的舒张性下降。心肌舒张迟缓、舒张程度降低、舒张不同步都是心肌舒张性受损的表现，在等容舒张期，心肌依赖于耗能而作主动伸长，从代谢角度推测，只要心肌能量生成和供给减少到一定程度，即可导致舒张受损，且出现早于收缩功能的受损，所以心肌缺血必然引起等容舒张期局部心肌舒张运动异常。
二尖瓣环运动反映的是左室心肌纤维在长轴方向上的变化特征，在左室形态结构异常、心内膜边界显示不清测量LVEF值有困难时，应用二尖瓣环运动速度评价左室功能更具有价值［4］。本研究用QTVI技术测量PPCM患者二尖瓣环的Vs和Ve，并与二维超声心动图Simpson's方法计算的LVEF作比较，亦发现具有良好的相关性。
综上所述，QTVI技术通过定量定位分析左室心肌节段运动的特征与变化，可以快速、准确、无创伤性定量评价PPCM患者的心脏收缩和舒张功能。
【】
1 王骏.PPCM的临床研究进展.心血管病学进展，2003，24（5）：346～348.
2 Wilkenshoff UM,Sovany A,Wigstrom L,et al.Regional mean systolic myocardial velocity estimation by real-time color Doppler myocardial imaging:a new technique for quantifying regional systolic function.J Am Soc Echocardiogr,1998,11:683～692.
3 Olshausen KV,Stienen U,Schwarz F,et al.Long-term prognostic significance of ventriclar arrhythmias in idiopathic dilated cardiomyoypathy. Am J Cardiol,1988,61:146～152.
4 Farias CA,Rodriguez L,Garcia MJ,et al.Assessment of diastolic function by tissue Doppler echocardiography:Comparison with standard transmitral and pulmonary venous flow.J Am Soc Echocardiogr,1999,12:609～617.
