影像引导下肺肿块穿刺并发症及防治分析
作者：任剑飞 汤耀东 吴宏成 何一兵 姜静波 葛挺
【关键词】 肿块
作者对本科2004年5月至2006年12月在影像引导下穿刺活检临床完整的105例资料进行回顾性分析，并发症发生的可能原因，并提出预防措施，以降低并发症的发生，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 CT等影像学检查发现肺部周围型占位、胸膜占位及肺部弥漫性病变105例患者，男72例，女33例。年龄30～81岁，中位年龄55岁。CT引导下穿刺81例，B超引导下穿刺24例。右侧肺部周围型病变32例，左侧肺部周围型病变30例，右侧胸膜占位8例，左侧胸膜占位15例，双肺部弥漫性改变及多发性结节者20例。肿块大小为0.5～5cm不等，肿块最近端边缘距离胸膜为0～6cm不等。
1.2 方法 105例患者术前行彩超或胸部增强CT检查，进行肿块内血供情况分析。排除出血素质及严重心肺功能不全及严重肺大泡者。患者若咳嗽较剧烈，术前30min口服可待因30mg，情绪紧张者口服安定片。24例患者在B超定位下，取坐位或侧卧位，用美国BARDMAGNUM公司产的自动活检针，取胸膜肿块或外周型肺部肿块3～5块，送病理活检。CT定位下对病灶进行探测，并测量进针点至肿块边缘及中心距离，用ARROW牌穿刺活检针穿刺，取2～4块活检送病理。穿刺术后常规呼吸音听诊，CT引导下穿刺后常规扫描观察有无气胸或肺出血。术后密切观察气促及咯血等症状。若出现气促症状、咳嗽明显增加或呼吸音下降，立即给予胸片检查，必要时予胸腔闭式引流或止血剂。
2 结果
B超引导下使用16G穿刺针24例。CT引导下21G 11例，18G 45例，16G 25例。穿刺次数2～5针，穿刺针皮肤距肿块中心距离为2.5～8cm，肿块大小测量为0.5～5cm。病理结果：恶性肿瘤6１例，炎症性15例，结核性25例。3例因报告为异型细胞团而不能明确病因，１例穿刺失败。穿刺后并发气胸20例，以高龄患者多见，20例患者平均年龄65岁，其中需要闭式引流2例。首针穿刺后即发生气胸致失败1例，原有慢性阻塞性肺病、多发性肺大泡，局麻后即出现大量气胸，肺压缩90％致穿刺失败。1例为多发性肺结节，经过TBLB未确诊，在CT定位后取结节分布密集的上叶活检后，肺压缩35％。二者均通过胸腔切开闭式引流后好转。另有4例穿刺后，肺压缩45%～50％，在活检后给予抽气及吸氧等内科保守4d后吸收。另有14例因为肺压缩仅有5%～15％，给予吸氧等治疗后好转。穿刺后影像学上发现出血（包括少量渗血）17例，但咯血症状出现仅12例。其中17例中有10例术前增强CT或彩超发现血供相对丰富，其中1例出血者系术前未行彩色多普勒检查，该例为双侧肺部局限性实变，在B超下直接肺活检后出现大咯血。咯血量达800ml，给予垂体后叶素等止血治疗后缓解，后经病理证实为血液病肺内浸润。另16例均为肺实质内少量出血，其中7例有咯血症状，咯血量较少，约咯血3～5口。均经止血对症内科保守治疗好转。上述结果提示出血与否及出血量多少与术前彩超及胸部增强CT提示的肺内肿块血供情况有一定相关性。
3 讨论
经皮肺穿刺活检的并发症有气胸、出血、空气栓塞及局部肿瘤种植等。空气栓塞及局部种植甚为罕见。最常见的并发症是气胸，大约有30％的患者在细针活检同时或检查后出现气胸，当有肺气肿性变化时，气胸的发生率可高达50％［１］。其次为出血，出血在细针活检过程中或之后的发生率约为5％，病死率为0.15％［2］。本组资料示最常见的并发症也是气胸和出血。导致气胸容易发生的因素有：高龄患者，慢性阻塞性肺病，难治性咳嗽，病变位置深，活检针粗或为切割性活检针，多次胸膜穿刺，活检操作时间长，检查操作医生技术不熟练，CT定位引导不准确及对胸膜穿刺次数多等原因［１］。结合本组资料患者年龄大、穿刺次数增加、肿块大小、基础肺部疾病及肿块距皮肤距离远是好发因素。但有学者认为气胸发生与肿块距胸膜距离无关［3］。咯血发生与病灶血流丰富、穿刺针的粗细及穿刺部位有关，若肿块靠近内侧，血管丰富易出血。但是除非患者有肺动静脉高压或有基础的凝血功能异常，或操作时伤及乳内动脉或肋间动脉，出血多数是自限性的［１］。
肺穿刺最危险的并发症为：张力性气胸、大出血、空气栓塞、心跳骤停。这些并发症如处理不当可导致患者死亡。但空气栓塞及局麻意外引起心跳骤停较少被报道，发生率低。本组有2例出现张力性气胸，1例出现大出血。其中1例为原有慢性阻塞性肺病及多发性肺大泡，近胸膜1cm处有一空洞性占位病变，局麻后即出现气胸，压缩约90％，致穿刺失败。另1例为双肺部局限性实变，穿刺后出现大量咯血，量约800ml。穿刺后给予垂体后叶素维持后才缓解。
张力性气胸发生考虑与基础肺气肿后穿刺针道形成单向活瓣，至胸腔内气体大量进行性增加，导致纵隔移位，进而影响呼吸循环系统危及生命。大咯血发生考虑肺实变部位血供丰富及穿刺针损伤较粗血管有关。一部分肿块性质为肿瘤，出血可能跟肿瘤组织血供丰富，结构异常有关。
大咯血原因主要与肿块血供丰富，穿刺针粗，穿破较粗血管等有关［４］。为减少大出血发生，穿刺前应行胸部增强CT或在彩色多普勒下观察血供情况。若血供丰富，尽量不穿刺或改用细针，以免大出血。进针尽量不要太深，因为肺部供血为支气管动脉及肺动脉。近胸膜处肺组织多来源于肺动脉供血。近中心为支气管动脉供血为主，支气管动脉压力较肺动脉压力高，故对于弥漫性病变者进针不能太深，以免大出血［５，６］。同时床边应该准备垂体后叶素等药物。出血后建议患侧卧位。同时注意血压情况。
【】
1 比姆斯,马瑟.肺脏病介入治疗.江苏:江苏技术出版社,2003.244～251.
2 高占成主译.牛津临床呼吸病手册.北京:人民卫生出版社,2006.120.
3 Joseph E， Cox MD,Caroline Chiles MD,et al.Transthoracic Needle Aspiration Biopsy:Variables That Affect Risk of Pneumothorax.Radiology,1999(7): 165～168.
4 吴义,汤彦.CT引导下自动活检针经皮肺活检术在肺部肿块诊断中的价值.广东医学,2005,26(7):1020.
5 黄峰,陈小启,戚乐.肺部孤立性结节大小与穿刺活检术的临床研究.浙江临床医学,2006,10(10):1023～1024.
6 吴斌,宋泽庆,郭兰萍.经皮肺活检对肺部外周孤立病灶诊断的安全性探讨.中华结核和呼吸杂志,2002,10(10):638～639.
