异氟醚吸入性麻醉对肺血分流的影响

             作者：雷海明 张雪红 甄庆雄

【关键词】  异氟醚

　　异氟醚对于全身各主要脏器的影响已有许多研究。作者在临床应用异氟醚麻醉时发现术中及术后动脉血氧分压均有不同程度的下降，甚至发生低氧血症，故设想异氟醚可能有增加肺内分流的作用，并据此进行了临床观察。

　　1  资料和方法

　　1.1  病例选择 

　　择期上腹部手术病人40例，其中男18例，女22例，年龄25～60岁，ASAⅠ～Ⅱ级。随机分为两组，异氟醚组（A组）和对照组（B组），各20例。两组病人性别、年龄、体重、手术时间及血红蛋白差异均无显著性。

　　1.2  麻醉方法 

　　术前30min肌注阿托品0.01mg/kg、苯巴比妥钠2mg/kg。先在T7～8行硬膜外阻滞，注入2%利多卡因试验量5ml，观察5min无异常情况后注入1%利多卡因和0.33%丁卡因混合液8～12ml，阻滞平面上界达T3～4。术中每小时经硬膜外管追加混合液5ml。全麻诱导：静注芬太尼2μg/kg、丙泊酚2mg/kg及维库溴铵0.1mg/kg后直视下气管插管，用多功能麻醉机进行麻醉和机械通气，并间断追加维库溴铵维持肌松。两组吸入60%N2O～40%O２30min后，实验组开始吸入1.6%异氟醚，对照组不变。手术结束前30min，实验组停吸异氟醚，继续吸入60%N2O-40%O２，手术结束两组均停吸，用100%纯氧机械通气，实验组平均10～12min、对照组平均5min后病人清醒，肌松监测TOF比值达70%以上，每分钟通气量及呼气末二氧化碳（PetCO２）浓度在正常范围，拔除气管插管，呼吸空气。

　　1.3  观察指标 

　　穿刺右颈内静脉，在压力波形监测下向右心室插入导管，并穿刺足背动脉置管，取动脉血和右心室混合静脉血行血气分析。全麻后两组病人在0.5h（吸入60%N2O～40%O２）、1.5h、2.5h（异氟醚组吸异氟醚分别为1h、2h）、手术结束（异氟醚组停吸异氟醚0.5h）及拔管后吸空气1h取动脉血和左心室混合静脉血行血气分析。麻醉过程中机械通气的呼吸频率12次/min，吸呼比1：2，潮气量8～10ml/kg。用多功能麻醉机监测心电图（ECG）、动脉压（MAP）、右心室压力（RVP）、脉搏血氧饱和度（SpO２）、PetCO２及麻醉气体浓度，用丹麦产加速度仪监测肌松程度，用美国Nora-4型全自动血气分析仪血气分析。根据血气分析结果分流量，依肺内分流标准模型公式计算肺内分流率(Qs/Qt)［１］。

　　1.4  统计学处理 

　　数据以(x±s)表示，有关参数用方差检验和t检验。以P<0.05为差异有显著性。

　　2  结果 
 
    全麻诱导前，两组病人的 Qs/Qt及其它各项指标差异均无显著性（P＞0.05），插管后吸入60%N2O～40%O２ 0.5h，两组Qs/Qt均增加，与术前相比差异有显著性（P＜0.05）。异氟醚组吸异氟醚1h、2h时Qs/Qt进一步增加，PaO２下降。停吸异氟醚0.5h时Qs/Qt减少，PaO２升高，但Qs/Qt仍高于插管后不吸异氟醚的水平，而PaO２低于此水平。拔管后吸空气1h，Qs/Qt明显高于全麻诱导前和对照组。吸异氟醚后异氟醚组静脉血氧分压(PvO２)有增高趋势，与对照组相同时段比较差异有显著性（P＜0.05）。对照组插管后各时段Qs/Qt、PaO２、PvO２均无显著性变化，拔管后吸空气１h与术前比较差异亦无显著性，两组其它各项指标组间比较差异均无显著性。表1  两组实验阶段各项指标的改变（略）注：与本组术前比较，*P＜0.05，**P＜0.01；与本组吸60%N2O～40%O２ 0.5h比较，#P＜0.05；组间相同实验时段比较，△P＜0.05，△△P＜0.01

   
　　3  讨论

    全麻可导致肺的气体交换障碍，无论有无肺部疾病，年青或老年病人均可发生，其程度不可预测，因为它是多种因素相互作用的结果［１］。有报道，在全麻诱导后可立即发生通气灌流比值（VA/Q）失调，Qs/Qt增加，与病人年龄和吸入氧浓度无关［２］，本实验结果与此报道一致。麻醉诱导机械通气30min后Qs/Qt明显增加，Dueek等［3］认为吸入麻醉药可引起肺VA/Q失调，有三种不同的反应模式：（1）肺内分流增加；（2）低VA/Q区域增加，但分流很小；（3）肺内分流和低VA/Q区域均增加。当以分流增加为主时，PaO２可发生明显变化。本研究异氟醚组吸入1.6%异氟醚1h后，肺内分流及动脉血氧分压均有明显变化，变化最大者Qs/Qt从11%增加至22%，PaO２从186.78mmHg下降至132.98mmHg，而对照组无大变化。当停吸异氟醚30min后，分流量又有所减少，说明它确有增加肺内分流的作用。虽然Qs/Qt在麻醉和手术期间还可受到病人性别、年龄、pH、PaO２、手术部位及肺血流动力学影响，但在本研究中，两组病人上述各项指标差异均无显著性，吸入1MAC(肺泡最低有效浓度)异氟醚对心输出量、肺血管阻力和肺动脉压均无显著影响，硬膜外阻滞下动脉压稳定时对肺循环也无大影响。
    吸入异氟醚可发生不同程度的肺不张，随着时间的延长，其面积进行性增加，通过VA/Q的测定发现，肺不张面积与分流量成正比关系，主要机制可能为异氟醚使肺顺应性降低，使低VA/Q的区域内小气道关闭或通气量（VA）进一步减少，部分肺泡残余气体吸收，肺泡萎陷，产生肺不张。异氟醚对局部缺氧性肺血管收缩（HPV）有一定抑制作用［3，4］，从而影响了萎陷肺区域血液的再分布，这也是分流增加的因素之一。术后在硬膜外镇痛下，排除了伤口疼痛对呼吸的影响，异氟醚组Qs/Qt仍显著高于术前对照值，而对照组则恢复到接近术前水平，说明异氟醚增加肺内分流的作用可持续至术后一段时间。由于异氟醚可抑制呼吸中枢对低氧血症的通气反应，对于有呼吸系统疾患或老年病人吸入异氟醚麻醉后应给予充分重视，密切观察临床变化，以免发生意外。

【】
  　　1 Benoit Z,Wicky S,Fischer JF,et al. The effect of increased Fio2 before tracheal extubation on postoperative atelectasis. Anesth Analg,2002,95:1777-1781.

　　2 Magnusson L, Spahn DR. New concept of atelectasis during general anaesthesia. Br J Anaesth,2003,91:61-72.

　　3 林文前,李伟,曾维安,等.全麻复合硬膜外阻滞对单肺通气期间肺内分流的影响.临床麻醉学杂志,2002,18:121.

　　4 Groh,J,Kuhnle GEH,Neg L,et al.Effects of isoflurance on regional pulmonary blood flow during one-lung ventilation.Br J Anaesth,1995,74(2):209～216.