新生儿急性呼吸衰竭临床观察
作者：周贻荣 周小坚 李昌崇
【摘要】 目的 观察传统机械通气和肺保护性机械通气新生儿急性呼吸衰竭的临床情况。 方法 选择40例急性呼吸衰竭新生儿患儿，随机分为两组，A组用传统机械通气，B组用肺保护性机械通气。A组潮气量(VT) 10～12ml/kg，气道峰压(PIP)＜25 cmH2O，呼气末正气(PEEP) (5.0±1.5) cmH2O，呼吸频率(RR)60次/min；B组VT为5～8ml/kg，PEEP为(7.6±1.5)cmH2O，RR为40～60次/分。 结果 转归比较：两组所有病人均治愈。呼吸机参数比较：两组在维持SaO2在90%以上且PaCO2＜8.0kPa的呼吸机各项参数，A组的VT(10.11±1.20)ml/kg、PIP(24.01±2.10)cmH2O、PEEP(7.50±1.50)cmH2O，两组VT、PIP差异有非常显著性(P＜0.01)，两组PEEP的差异无显著性(P＞0.05)。血气比较：pH值 A组7.35±0.10，B组7.25±0.15；PaCO2 为A组(6.90±0.72)kPa，B组(93.0±2.8)kPa；两组pH、PaCO2、SaCO2（％）值比较差异均无显著性(P均＞0.05)。两组并发症比较：A组肺损伤4例，循环系统并发症3例，B组无。结论 传统策略和肺保护性策略通气均能治愈新生儿急性呼吸衰竭，但后者并发症较少。在维持PH、PaCO2、PaO2、SaO2基本相同的情况下，肺保护性通气的呼吸机参数VT和PIP较传统通气明显降低。
【关键词】 肺保护性策略通气 呼吸衰竭 潮气量 气道峰压 呼吸末正压
【Abstract】 Objective To make observation on treating newborn infants of acute respiratory failure with lung protective mechanical ventilation and tradional mechanical ventilation. Methods 40 newborn infants of acute respiratory failure were randomly divided into two groups A and B , tradional mechanical ventilation was applied in group A and lung protective mechanical ventilation in group B .In group A : tidal volume (VT)10～12ml/kg，peak intratracheal pressure (PIP)＜25 cmH2O，positive end expiratory pressure (PEEP)（5.0±1.5）cmH2O，respiratory rate (RR)60/min；in group B:VT 5～8ml/kg，PEEP （7.6±1.5）cmH2O，RR 40～60 /m. Results All the patients in both group were cured . The parameter of breathing machine of the two groups when SaO2 was above 90% and PaCO2＜80kPa: VT in group A (0.11±1.20)ml/kg、PIP(24.01±2.10)cmH2O、PEEP(7.50±1.50)cmH2O，there was significant difference between the two groups in VT and PIP (P＜0.01），there difference of PEEP between the two groups was not significant (P＞0.05). Trh comparison of blood gas : pH value in group A was （7.35±0.10）、in group B was （7.25±0.15）；PaCO2 was （6.90±0.72）kPa in goup A and （93.0±2.8）kPa in group B；there was not significant difference in pH、PaCO2、SaCO2（％）between g group A and B (P＞0.05).For complications : there was 4 cases of lung injury and 3 cases with complications in circulation system in group A and there was no complication in group B . Conclusion Both tradional mechanical ventilation and lung protective mechanical ventilation can cure newborn infants of acute respiratory failure but the latter has less complications ; under the circumanstance that the PH、PaCO2、PaO2、SaO2 were maintained at basically the same level ，the parameters of VT and PIP in lung protective mechanical ventilation were significantly lower in those in tradional mechanical ventilation.
【Key word】 lung protective mechanical ventilation respiratory failure tidal volume(VT) peak intratracheal pressure (PIP) positive end expiratory pressure(PEEP)
机械通气是治疗新生儿急性呼吸衰竭的最重要措施之一,其目的主要是纠正严重的呼吸性酸中毒及低氧血症，传统机械通气通常以较高潮气量及较高的吸入压力来改善通气，呼吸机相关肺损伤等并发症发生率较高［1］。近年来随着对呼吸机相关肺损伤等并发症研究的深入,提出了“肺保护性”通气策略,即低潮气量、肺开放和允许性高碳酸血症的通气策略［2.3］,来降低呼吸机相关肺损伤等并发症。200６年1月至2006年12月，作者用传统策略通气、肺保护策略机械通气对新生儿急性呼吸衰竭进行治疗,旨在探讨这两种机械通气模式治疗急性呼吸衰竭的临床效果。
1 资料与方法
1.1 一般资料
40例急性呼吸衰竭新生儿,男22例,女18例,其中早产儿2０例,足月儿２０例,平均年龄(2.4±1.02)d;体重<1500g12例,1500～2500g 18例,>2500g 10例；导致呼吸衰竭的原因为呼吸窘迫综合征20例,肺炎14例,重度窒息6例；通气时间1.5～5.5d。40例患儿随机分为两组。A组20例,用传统机械通气;B组20例,运用肺保护机械通气。
1.2 方法
两组病例在积极处理原发病、吸痰等对症处理的同时,予以不同方式的呼吸支持。采用传统策略机械通气(A组),潮气量（VT）为10～12ml/kg ,气道峰压(PIP)为<25 cmH2O,呼气末正压(PEEP)为(5.0±1.5) cmH2O，呼吸频率为40～60次/min；采用小潮气量通气策略(B组)，VT为 5～8ml/kg,PEEP为（7.6±1.5）cmH2O,呼吸频率为40～60次/min，根据P-V曲线来确定合适的PEEP［4］。选用德国drager呼吸机进行机械通气、荷兰Philips多功能仪监测,动脉血气分析采用丹麦产ABC100型血气分析仪。通气模式均选择SIMV+PEEP。FiO2为0 .35～0. 80,持续心电、呼吸、血压监测和血氧饱和度,每2～6h监测桡动脉血气指标,同时观察体征及X线胸片变化,调整呼吸机相关参数，通常以调节FiO2和呼吸频率为主，潮气量基本保持不变。
1.3 统计学处理
不同通气策略相关参数以(x±s)表示，两组呼吸机设置的参数值和血气值行t检验，并发症行χ2检验。以P＜0.05为差异有显著性。
2 结果
2.1 转归
所有患儿的呼吸衰竭均得到治愈,顺利撤除呼吸机。
2.2 两组不同通气模式参数
两组患儿维持SaO2＞90％且PaCO2<8.0kPa的呼吸机各项参数中，VT、PIP B组明显低于A组(P＜0.01)，但PEEP B组高于A组(P＞0.05)。详见表1。表1 两组不同通气策略呼吸机相关主要参数比较(略)注：与A组比较，*P<0.01
2.3 两组桡动脉血气分析比较
两组患儿血气分析结果显示,虽然B组有轻度的酸中毒和高碳酸血症,和A组比较有相对低的PaO2、SaO2，但经检验，pH、PCO2、PaO2和SaO2，两组差异无显著性 (P>0.05)。详见表2。
表2 两组患儿血气值的比较（略）
2.4 两组患儿并发症比较
并发症包括呼吸机相关的肺损伤和循环系统的并发症如脑室内出血。A组肺损伤4例，循环系统并发症3例，B组无。
3 讨论
传统机械通气往往需要应用较高吸气峰压或大潮气量,才能维持患儿肺泡扩张和血气值在正常范围内。由于呼吸衰竭的新生儿尤其是合并呼吸窘迫综合征的患儿，常存在肺泡萎缩、肺间质水肿、散在性肺泡过度充气等特点,而易发生包括气压伤和生物伤在内的机械通气相关性肺损伤［1，2］。近年来,有学者［3］提出肺保护性通气策略,包括:(1)低潮气量(5～8mL/kg)并限制PIP(21～25cmH2O);（２）最佳PEEP(根据P-V曲线来确定合适PEEP)；（３）允许性高碳酸血症策略(维持PaCO2 6.67～7.98kPa)。
新生儿急性呼吸衰竭时,因肺泡萎陷引起功能残气量减少,肺顺应性下降,而传统的通气模式则是应用高通气压来保证潮气量和每分钟通气量,以维持PaCO2及pH在正常范围内,这就需要较大的潮气量,易引起较高的气道压,因而较易引起肺损伤,如呼吸机相关肺损伤、支气管肺发育不良和慢性肺部疾病［6］。肺保护性通气策略，是采用较小的VT和限制PIP(21～25.5cmH2O),可以降低气道内压,从而避免了肺损伤如气压伤和呼吸机相关肺损伤等。本观察结果表明，肺保护性通气策略的实施明显降低了机械通气的吸气压力,因而降低了肺损伤的发生率,但并不影响肺部气体氧合和血氧分压;而PaCO2的稍高和pH的稍低仍在患儿可耐受和代偿的范围内,故不会引起不良反应。报道，肺保护性通气策略虽然有轻度代偿性酸中毒,但对肺血管阻力、体循环血管阻力、心脏指数、氧供及氧耗并无影响，只要血氧饱和度正常,虽然PaCO2稍高、pH稍低,仍能保持心血管系统稳定［7］。采用肺保护性机械通气治疗新生儿呼吸衰竭是一种相对较为安全有效的通气策略［7］。
【文献】
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