粘贴法Ⅰ期闭合胆总管的临床应用
【关键词】 胆总管
自Kehr 1889年首次应用T管引流以来，在胆总管切开探查术后放置T管沿用至今，已成为一种常规。但T管应用中，相关的并发症高，另外，带T管出院给病人带来生活上的不便。2005年6月至2007年1月，本院对26例胆总管结石或胆管扩张的病人行开腹胆总管探查术后Ⅰ期缝合，加用胆囊浆肌层薄片或腹膜片借助医用吻合胶粘贴于管壁缝合处，效果满意。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组26例，其中男8例，女18例，年龄32～76岁(平均53.5岁)。18例为胆囊结石合并胆总管结石或胆管炎性扩张，4例为急性胆囊炎术中胆道扩张探查，4例为胆囊切除术后复发性胆总管结石。8例无黄疸，18例总胆红素23～100μmol/L。术前均行彩色B超或CT检查，提示胆总管结石并且胆总管内径>1cm。
1.2 方法
采用全麻,平卧位。右侧季肋下作一长5～7cm斜切口,进腹后首先切除胆囊(4例已切除胆囊病例除外),结扎胆囊管,分离显示胆总管,前壁切开,取出结石,探查左右肝管及胆总管下段,硬管及软管插入十二指肠内,行胆道造影或胆道镜检查,排除并取净结石,在胆道通畅的基础上Ⅰ期闭合胆总管，然后用5-0可吸收缝线连续全层缝合胆总管，针距及边距为1.5mm,缝合完毕后,利用已切除胆囊壁修剪一块浆肌层薄片(宽0.4cm,长与切开处相等或稍长，已胆囊切除者，采用腹膜片)，覆盖在胆总管切开处表面，用尖头镊子掀起一端，滴入1～2滴医用吻合胶，迅速粘贴覆盖。交换镊子压迫片刻（以防镊子粘在薄片上），10s后掀起薄片另一端，滴入2～3滴医用胶，全面覆盖并粘贴薄片，检查无胆汁渗漏后，在胆总管切口旁常规放置引流管。需术中胆道造影的病人，应在胆总管缝合后进行，可预留较长胆囊管，插入细导尿管或输尿管导管，注入30%泛影葡胺，显影满意后拔除导管，修剪胆囊管并结扎。
2 结果
17例行胆道镜检查，6例予术中胆道造影，3例探查满意直接缝合。术后1～2d下床活动，引流管留置时间2～4d，肠蠕动功能恢复后进食，术后住院6～8d(平均7.24d)。本组无一例发生胆漏、胆管炎、腹腔感染等并发症。26例随访6～12个月，其中18例来院复查彩色B超无胆管狭窄和结石复发，8例电话随访无不适症状。
3 讨论
T管对术后肝内胆管残余结石处理、胆管狭窄的预防、保证胆总管良好愈合和感染胆汁的引流、胆道减压防止胆漏等方面确有肯定的作用，但T管引流也有一定的弊端，如胆汁大量丢失导致水电解质紊乱食欲不振、胃肠动力障碍和T管压迫所致胆管壁缺血性坏死、T管刺激胆管壁致胆管增生狭窄、T管引起胆道出血或腹腔内粘连、T管滑脱引起胆汁性腹膜炎、拔管时可能发生的出血胆漏，以及窦道经久不愈等并发症［1］，Ⅰ期缝合胆总管可消除以上不足之处，但有发生胆汁渗漏的潜在危险，为防止胆漏，临床报告有采用内引流（经空肠置管引出）后Ⅰ期缝合胆管［2］、经内镜鼻胆管引流（ENBD）后胆管Ⅰ期缝合［3］、腹腔镜胆管切开Ⅰ期缝合及胆囊管导管的联合应用［4］,但仍具复杂性；也有经腹腔镜探查胆总管后Ⅰ期缝合胆总管而不留置T管的临床应用，但有一定比例的胆漏发生率。
本组病例在胆总管切开探查取石满意以及胆道镜检查或胆道造影证实无结石胆道通畅后，用可吸收缝线连续缝合，保证内壁光滑无线头残留后，再用胆囊浆肌层薄片或腹膜片，借助医用吻合胶粘贴于管壁缝合处，达到密闭“不透水”的效果，能有效地防止胆汁渗漏。当术后胃肠动力暂时障碍引起胆管内压力增高时，可起到抗张力作用，且薄片接受腹腔液的营养，即使薄片逐渐被吸收时缝合处早已愈合。本组病例平均住院7.24d,随机抽检同期其他胆道探查取石带T管26例,平均住院14.3d,其中18例带T管出院，需门诊拔管。另外，鉴于Ⅰ期缝合胆总管,术后残石就意味着手术失败，因此，应强调术中胆道镜检查的应用［5］。
通过26例的实践，作者认为，胆总管探查取石术后可选择性Ⅰ期缝合胆总管，加用薄片生物胶粘贴更安全可行，粘贴法Ⅰ期闭合胆总管具有恢复快、并发症少、住院时间短、医疗费用少等优点。本方法的适应证：(1)术中发现胆总管扩张而探查阴性且术前无黄疸者；(2)胆囊结石继发胆总管结石且结石已取净者；(3)胆总管原发性结石，无肝内胆管狭窄、结石并且证实胆总管结石已取净者；(4)术中行胆道镜检查或术中胆道造影检查证实胆道结石、蛔虫已取尽，胆总管下端通畅且胰腺无病变者；(5)胆总管直径>1.0cm、不附加其它手术者。禁忌证：(1)肝内、外胆管多发结石或泥沙样结石不能取尽者；(2)胆总管下段狭窄，直径<0.5cm或不通畅者；(3)恶性肿瘤及急性重症胰腺炎；(4)肝内胆管结石可能需行二期手术取石者。
【】
1 马跃美，史念珂，马晓娟，等. 胆总管探查后内置鼻胆管与T管的比较研究.局部手术学杂志,2004,12(4):237～239.
2 朴松山,李光燮,李浩,等.胆管内引流后行Ⅰ期缝合胆总管临床应用. 肝胆外科杂志,2002,10(6):450～451.
3 李宁,秦明放,王庆,等.ENBD在胆总管Ⅰ期缝合中的应用价值.实用外科杂志,2003,23(2):108～109.
4 李立波,蔡秀军,魏琪,等. 腹腔镜胆总管探查术后不留置T管引流的临床研究.中华普通外科杂志,2004,19(1):79～81.
5 Rajan KV,Kate V,Ananthakrishnan N,et al.Role of operative flexible choledochoscopy in calculous biliary tract disease.Trop Gastroenterol,2000, 21(2):80.
