感染性心内膜炎的外科治疗
作者：周青云 邵国丰 张志梁 史信宝
【摘要】 目的 感染性心内膜炎(IE)的外科经验。 方法 1994年4月至2007年6月，本院120例IE患者在接受内科抗感染治疗的同时，采取积极的外科手术治疗。结果 围术期死亡1例（0.83％），远期IE复发死亡2例，其余患者经随访心功能均恢复至I～II级。 结论 外科手术治疗感染性心内膜炎是一种有效的治疗措施，降低了感染性心内膜炎的病死率。正确掌握手术时机，彻底清除感染病灶，恢复瓣膜功能以及围手术期应用有效抗生素是提高感染性心内膜炎治愈率的关键。
【关键词】 心内膜炎 感染性 心脏外科手术
【Abstract】 Objective To review the experience of surgical treatment of infective endocarditis. Methods From April,1994 to June,2007, 120 patients with infective endocarditis receiving surgical intervention while utilizing effecitve antibiotics were reviewed. Results There was 1 patient dead in peri-operative stage. There were 2 late death due to recurrence of infective endocarditis; the other patients were followed up and all of their heart function were restored to NYHA class I or II. Conclusions Surgical treatment is effective for infective endocarditis, which can reduce the mortality. Optimal timing of surgery, radical debridement infectied tissue, recovery of valve fuction and utilizing antibiotics in peri-operative stage are the key points to improve the surgical treatment in infected endocarditis.
【Key Words】 infective endocarditis vasion surgical treatment
感染性心内膜炎（infective endocarditis,IE）是一种严重的心脏疾病，其病变部位主要位于心脏瓣膜，常导致心脏功能的明显损害。本院1994年4月至2007年6月共手术治疗IE120例，取得了良好效果。现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组120例，其中男83例，女37例，年龄13～70岁，平均（39.1±14.1）岁。术前均有畏寒、发热病史，并有不同程度贫血及血沉加快现象。术前心脏彩超检查发现心内赘生物88例；合并主动脉瓣病变80例，二尖瓣病变45例，肺动脉瓣病变10例，三尖瓣病变5例；室间隔缺损28例，房间隔缺损1例，乏氏窦瘤破裂15例，动脉导管未闭8例，左心房黏液瘤1例。术前血培养阳性42例，多为链球菌感染，另有3例金黄色葡萄球菌感染，6例肠球菌感染。术前心功能（NYHA）I级6例，II级32例，III级61例，IV级21例。术前抗生素的使用：入院后对于发热1周以上而无其他部位感染征象者，结合心脏彩超提示的心内膜赘生物或瓣膜穿孔等，即可考虑为IE，在找到病原菌前常规应用青霉素及庆大霉素静脉注射，青霉素要求大剂量、高频率，1600～2400万U/d，分3～6次注射，庆大霉素16～24万U/d，1次性给药，在血培养或赘生物培养找到病原菌后，可改用敏感抗生素。抗生素静脉用药从术前、术中一直到术后4～6周，然后改为口服，连续服用2周。
1.2 手术方法
在抗感染治疗的同时，积极准备手术治疗。其中24例在感染或心力衰竭未能控制下行急诊手术，44例在未完全控制下行亚急性手术，52例行择期手术。手术均在常规体外循环下进行，打开心腔后先清理赘生物、被感染的瓣膜组织及瓣周脓肿等，然后用电凝逐一电灼。有传导束经过瓣环外赘生物宜用刮匙搔刮避免肜电凝烧灼引起传导束损伤，再用浓碘伏液涂擦瓣环及赘生物附着点，并用冰盐水反复冲洗(避免用稀释碘伏液直接冲洗心腔)。先矫治先天性畸形，然后再行瓣膜手术。人工瓣膜大部分采用ST JUDE双叶机械瓣，少部分为国产碟瓣，均采用间断褥式带垫片法缝置人工瓣。
2 结果
围术期死亡1例（0.83％），患者因严重心内膜炎，术前发生细菌性脑栓塞，急诊行四个瓣膜置换术，术后早期恢复良好，术后6d 死于大面积脑出血；1例出院后1个月IE 复发死亡；另有1例于术后1年6个月IE复发在外院手术时死亡。其余117例经随访，心功能均恢复至I～II级。
3 讨论
IE 是一种严重的心脏疾病，不经，死亡率接近100％。有效治疗IE 的目的主要有二点：一是彻底清除致病菌，二是矫治侵入性、破坏性病灶及原有心脏疾病。近年临床实践证明，单纯内科治疗死亡率高达50％～90％，在抗感染的同时采用积极的外科干预治疗可使死亡率降低至8.3％～14％［１］。与手术死亡率相关独立危险因子包括年龄、女性患者、二次手术(置换瓣膜感染)以及中风病史［２］。充血性心力衰竭是感染性心内膜炎最常见的死亡原因。本组患者围术期死亡率为0.83％，其中96例非急诊手术者无一例死亡。
IE 多发生于先天性或风湿性心脏病患者，累及最多的是主动脉瓣，其次二尖瓣。根据患者原有心脏病病史，有明确的感染表现、血培养阳性、心脏彩超检查发现心内赘生物者，IE 诊断并不困难。但是临床上血培养阳性率较低，心脏彩超诊断价值优于血培养，若心脏彩超发现心内赘生物或瓣膜穿孔，即可诊断为IE。对于原无心脏疾病史者，短期内出现主动脉瓣明显反流、左心衰难以控制且有贫血表现者，应高度怀疑IE的存在。本组有3例紧急手术者，均无心脏病病史，也无明显感染病史，术中证实系IE 引起的主动脉瓣穿孔。
IE的外科治疗主要取决于感染的部位,目标是彻底清除感染病灶、恢复瓣膜正常功能、修复心脏畸形［３～５］，其中彻底清除病灶是避免术后心内膜炎复发的重要原则,术中良好的心肌保护是保证手术成功的关键。左心系统心内膜炎病情快,瓣膜受损严重,手术以瓣膜置换为主；右心瓣膜内膜炎较左心瓣膜为轻,可采用瓣叶修补,多可矫正关闭不全。
瓣膜替换手术后IE复发是引起死亡的高危因素，本组2例远期死亡均死于IE复发。为减少IE术后复发，有人主张采用自体瓣或同种异体瓣膜移植，但也有报道，只要术中彻底清除感染组织，术后积极地抗生素治疗，采用机械瓣替换也有很好的远期疗效。本组全部采用机械瓣替换,术中注意彻底清除病变组织，对散在细小赘生物用电灼处理，浓碘伏反复涂擦及冰盐水冲洗,取得了较好疗效。作者认为，IE病人只要术中彻底清除感染组织,采用机械瓣行瓣膜替换术是合适的，如果人工机械瓣膜置换术后出现严重的心内膜炎，再次行瓣膜置换时宜用生物瓣以减少术后再次心内膜炎感染。作者强调，术中不用稀释碘伏溶液直接冲洗心腔,以避免碘伏溶液进入肺循环系统引起肺损伤。本组有2例因碘伏溶液直接冲洗心腔造成术后肺损伤,呼吸机支持3d才脱机。IE瓣膜替换术后大剂量敏感抗生素的联合应用,且疗程足够，这点也极为重要,术后应常规使用抗生素4周。本组1例因故术后静脉应用抗生素2周即停药出院,2个月后IE复发导致死亡。
【】
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