纤支镜明视下经皮扩张气管切开术与传统气管切开术的临床对比研究
作者：陈新国 孙来芳 徐建国 赵 洁 潘娅静 张雪良
【关键词】 气管切开术
经皮扩张气管切开术（PDT）是近十几年开展起来的一种新的气管切开的方法，纤支镜明视下PDT是最近提出的一种方式，普遍认为其并发症比较少。作者所在两家于2005年6月至2006年6月，在纤支镜明视下行PDT术80例，并与同时期应用传统开放性气管切开术100例进行比较，结果报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
PDT组80例,男52例,女28例,19～86岁(平均47岁)；急性呼吸窘迫综合征(ARDS)28例,脑梗死、脑出血15例,慢性阻塞性肺疾病(COPD)并呼吸衰竭12例, 重型颅脑损伤10例，重度有机磷中毒9例，其他6例。传统气管切开术组100例,男64例,女36例,20～84岁(平均48岁)；ARDS 34例,脑梗死、脑出血16例,COPD并呼吸衰竭15例, 重型颅脑损伤15例，重度有机磷中毒10例，其他10例。
1.2 手术方法
清醒患者术前静推5～10mg咪唑安定，行机械通气的患者术前纯氧通气10min，术中如SpO2降至90％以下暂停手术，恢复机械通气，待SpO2升至100％后再继续手术。选用英国Portex经皮扩张气管切开术简装套件。对已行气管插管的患者，在穿刺前经气管导管插入纤支镜，表面麻醉支气管黏膜,然后在纤支镜明视下将气管导管退至环状软骨上方(不出声门)；对未行气管插管的患者，按常规纤支镜检查步骤插入纤支镜。取环状软骨下2cm或2～3气管环之间颈中部位作穿刺点，纵行切开皮肤1.5～2.0cm（其中11例横切口），用注射器抽取2ml生理盐水，接穿刺套管针在穿刺点垂直进针(进针过程中保持负压)，见有气泡涌入注射器后，将套管针送入气管内，并拔出穿刺针，再将导丝弯向足侧通过套管针置入气管中，插入导丝10cm以上，拔出套管针，先后用特制扩张器和扩张钳沿导丝充分扩开气管前组织及气管前壁，再沿导丝将气管套管送人气管内，拔出导丝及气管套管内芯，固定气管套管，套囊充气，已行气管插管者同时拔除气管导管。传统开放性气管切开术(OT)，在环状软骨下2cm或2～3气管环前颈中部位作纵行切口,切开皮下组织,正中分离颈前肌及气管前筋膜,于2～3气管环前纵行切开气管,置入气管套管并固定。
2 结果
PDT组：从开始穿刺至置管成功3～12min(平均6min)；止血用纱布（5cm×7cm 12层纱布）不超过1/2块；术中未发生食管损伤、气管撕裂、气管套管误入食管等严重并发症；术后痰中带血5例(6～8h消失)，未见切口渗血，术后未发现切口溢痰,开口纱布较干燥，未发现有气胸、皮下气肿、切口感染以及气管套管脱出、气管食管瘘等并发症；术后成功拔管55例,切口2～3d内愈合，皮肤瘢痕小。随访48例，无刺激性咳嗽、气管内异物感等气管狭窄的症状，对其中的42例进行纤支镜复查，未发现气管狭窄。传统组：从切皮至置管成功6～20min(平均15min)；止血用纱布（5cm×7cm12层纱布）均需1块以上，大出血6例(均经紧急处理后抢救成功)；术后痰中带血21例，持续8h以上；术后切口渗血11例，经切口填塞油纱条后好转；切口溢痰40例,须多次更换开口纱布；气管套管脱出18例；切口感染4例，经局部引流和勤换药后好转；未发现有气胸和皮下气肿等其他并发症。术后成功拔管68例,切口3～7d愈合，皮肤瘢痕较PDT组明显。随访60例，有刺激性咳嗽和/或气管内异物感8例，对其中的52例进行纤支镜复查，发现气管内狭窄4例（肉芽组织生长）。
3 讨论
传统开放性气管切开术并发症较多，如术中术后出血、气胸、皮下气肿、气管狭窄等，其发生率6%～66%，死亡率0～5.3%［１］。因此，寻找一种更方便、快捷、并发症少的气管切开术已成为临床越来越迫切的要求。经皮气管切开术(PT)是在1953年后起来的，六十年代末以后，衍生了多种术式，如Toye式法（1969年）、PDT法（1985年）、Rapitrac法（1989年）及GWDF法（1990年），尤其是1985年Ciaglia等首先将PDT应用于临床，降低了经皮气管切开的并发症及危险性，而且它比起传统开放性气管切开术有如下优点：(1)穿刺针进入气管后，即相当于环甲膜穿刺术一样开放了气道，能在极短时间内改善低氧血症；(2)操作简单，必要时可单人操作；(3)操作时间短，在紧急情况下无需切皮可直接穿刺；(4)切口小；(5)因操作时导引钢丝始终留置于气管内，不容易偏离气管；(6)术中行气管黏膜表面麻醉，患者痛苦少；(7)气管套管与切口组织接触紧密，术后发生皮下气肿、出血和切口溢痰、切口局部感染等机会较小；(8)伤口愈合时间缩短，皮肤瘢痕小。
PDT应用于临床后，许多学者把它和OT术的围手术期并发症和术后并发症进行比较，褒贬不一，有的认为PDT并发症明显低于OT术［2］，有的认为两者并发症无明显差异［3］，也有的认为PDT的并发症多于OT术［4］，因此影响了PDT在临床上的进一步推广和应用，但其方便、快捷、简单、微创等优点仍得到所有人公认。
PDT操作中，套管针穿刺气管及随后送入导丝是关键步骤，它直接决定了手术并发症的多少，所以，在内窥镜的监视下行PDT可明显降低手术的并发症［5］。本资料结果符合观点，纤支镜明视下PDT 比传统开放性气管切开术的手术时间短、切口愈合快、皮肤瘢痕小、围手术期（出血、感染、切口溢痰、气管套管脱出）及术后（气管狭窄）并发症少，尤其是纤支镜明视下可避免套管针穿刺过深进入食管造成气管食管瘘；另置入导丝以及扩张气管前壁将更加安全、准确，避免了盲目穿刺、送导丝及扩张造成的气管撕裂、气管套管误入食管等严重并发症。但由于PDT术要应用纤支镜，使该手术对操作人员和器械的要求提高，同时使操作时间延长，但总体时间仍少于传统开放性气管切开术，尤其是已有气管插管的患者，操作时间和普通PDT相当。
【文献】
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